Buenos días. Hoy vamos a hablar de la afasia primaria progresiva, que abreviamos APP. El título resume el orden de la clase y el orden del razonamiento clínico: primero confirmamos el síndrome, es decir, que el lenguaje cayó primero y solo; después clasificamos la variante según el componente del lenguaje que falla; y recién al final, como probabilidad, pensamos en la proteína que hay debajo. Partimos por el lenguaje normal y terminamos en el manejo y en hacia dónde evoluciona cada variante.

Les presento un caso ficticio que vamos a resolver al final. Una mujer de 77 años, comerciante jubilada con ocho años de escolaridad, hipertensa y usuaria de audífono. Su hija cuenta que hace dos años se le olvidan las palabras: hace pausas largas, dice la cosa esa y se enreda al hablar por teléfono. Pero sigue cocinando, maneja su dinero y se orienta en el barrio. En el MoCA saca 19 de 30, con fallas en el recuerdo diferido, la repetición de frases y la fluidez. Y toma clorfenamina para una rinitis desde hace meses. La pregunta que les dejo: ¿esto es una demencia de Alzheimer con olvidos, o es otra cosa?

Tengo cuatro objetivos. Primero, que puedan explicar cómo funciona el lenguaje sano y predecir qué tarea falla cuando se atrofia cada red. Segundo, que apliquen los criterios raíz de la APP y los de cada variante según el consenso de Gorno-Tempini de 2011. Tercero, que sepan examinar el lenguaje en unos diez minutos en el box y diferenciar la APP de la afasia vascular, del Alzheimer típico con anomia, que es no encontrar la palabra, de la depresión y de la hipoacusia. Y cuarto, que manejen a estos pacientes partiendo por lo no farmacológico y que anticipen hacia dónde evoluciona cada variante.

Primer bloque: qué es la afasia progresiva primaria. Vamos de los conceptos base y de cómo funciona el lenguaje normal a la definición, a cuán frecuente es y a los criterios raíz, y cerramos con una pregunta.

Antes de seguir, siete conceptos que el tutor pregunta primero. Afasia es una falla del lenguaje, de las palabras y la gramática; apraxia del habla es una falla del plan motor, con esfuerzo y tanteo; y disartria es una falla del músculo, con habla arrastrada. El síndrome es la APP; la variante es el componente que falla; y la proteína es lo que hay debajo, que solo estimamos como probabilidad. Un biomarcador mide la proteína o el daño, como el PET amiloide, pero no es el síndrome, y se pide solo si cambia la conducta. Anomia es no encontrar la palabra, como la cosa esa de nuestra paciente. Agramatismo son frases sin nexos ni gramática: niño, corre, pelota. Parafasia es una palabra o un sonido cambiado, tasa por casa. Y repetición es decir lo que se oye, una tarea que mide la fonología: la logopénica repite la palabra pero no la oración.

Partamos por lo normal. Hablar es una cadena. La audición y la alerta alimentan una idea; la idea se convierte en lenguaje, es decir, en palabras y oraciones; el lenguaje se programa como un plan articulatorio; y ese plan se ejecuta con los músculos. Si falla el lenguaje, hablamos de afasia. Si falla la programación, es apraxia del habla, con esfuerzo, tanteo y errores inconsistentes. Si falla la ejecución, con problemas de fuerza o coordinación, es disartria. Y si fallan la audición o la alerta, todo lo demás parece alterado sin estarlo. Por eso la queja habla mal no es un diagnóstico.

Este es el modelo de doble vía de Hickok y Poeppel. La señal del habla se analiza en el temporal superior y luego se bifurca. La vía ventral lleva del sonido al significado y está organizada en gran parte de forma bilateral; termina en el lóbulo temporal anterior, que funciona como un diccionario amodal. La vía dorsal mapea los sonidos sobre las redes articulatorias frontales y es fuertemente izquierda: pasa por la unión temporoparietal, que sostiene la secuencia fonológica, y llega al opérculo frontal y la ínsula, que ordenan los morfemas y programan los articuladores. Si se borra el diccionario, aparece la variante semántica. Si la cinta fonológica es corta, la logopénica. Y si falla la máquina del final, la no fluente.

Bajemos el modelo al box. Cada componente del lenguaje tiene una tarea que lo mide. La fonología, los sonidos de la palabra, se mide con la repetición y se ve en los errores fonológicos: si falla, pensamos en la logopénica. La léxico-semántica, la unión de la palabra con su significado, se mide con la denominación y el emparejamiento palabra-lámina: semántica. La sintaxis se mide con oraciones de relativo y produciendo frases: no fluente. La programación motora se mide pidiendo repetir catástrofe cinco veces: la apraxia del habla también apunta a la no fluente. La lectoescritura de palabras irregulares falla en la semántica. Y el discurso, relatar una actividad real, se altera en el trastorno cognitivo comunicativo o en la variante conductual de la demencia frontotemporal. Ojo: la disartria y el trastorno del discurso no son APP.

Primero el nombre. Mesulam describió la APP como una demencia focal, una disolución aislada y gradual del lenguaje: empieza con anomia y con frecuencia avanza hacia la sintaxis y la comprensión, con habla fluente o no fluente, mientras la memoria, el procesamiento visual y la personalidad se mantienen relativamente preservados hasta etapas avanzadas. En las clases grabadas se enseñó que el lenguaje es la única alteración durante unos dos años. Esa regla se asocia a Mesulam, pero no aparece en el resumen que pude consultar y el consenso de 2011 no fija un plazo: úsenla como orientación, no como criterio; por eso en la lámina dejé lo que sí exige el consenso: afasia inicial y predominante. Y un cuidado práctico: la sigla APP también es la proteína precursora de amiloide, la de la imagen, que las secretasas cortan en la guía de Alzheimer. En esta clase, APP es siempre la afasia.

Algo de epidemiología. La incidencia de APP en Olmsted, Minnesota, fue de 0,56 por cien mil personas al año, con una mediana de inicio de 70 años; en Salento, Italia, fue 1,14 por cien mil, y ahí la logopénica fue la más frecuente. No es solo del joven: en cien casos consecutivos de demencia semántica, 46 se diagnosticaron después de los 65 años y siete después de los 75. No tenemos dato chileno de APP. Lo que sí tenemos es que en un estudio poblacional chileno la afasia apareció en el 20 por ciento de los primeros ACV isquémicos. Conclusión: frente a un mayor con afasia, lo vascular es muchísimo más probable que la APP.

Estos son los criterios raíz de Gorno-Tempini 2011. Inclusión, las tres: el lenguaje es el rasgo clínico más prominente, es la causa principal de la limitación en las actividades de la vida diaria y es el déficit más prominente al inicio y en las fases iniciales. Exclusión, las cuatro deben ser negativas: que no lo explique mejor otra enfermedad neurológica no degenerativa o médica, que no lo explique un trastorno psiquiátrico, que no haya alteración prominente inicial de la memoria episódica, la memoria visual o la visuopercepción, y que no haya un trastorno conductual prominente inicial. Solo entonces clasificamos la variante, en tres niveles: clínico, apoyado por imagen y con patología definida. Lo decisivo es el orden temporal, y por eso lo reconstruimos con el informante.

Una pausa para aplicar los criterios raíz. Un hombre de 79 años que hace dos años repite preguntas y olvida lo conversado, y desde hace seis meses no encuentra las palabras. ¿Es una APP? La respuesta es la b: no, porque la memoria episódica fue lo primero, y una alteración prominente inicial de la memoria episódica es justamente un criterio de exclusión. Es un Alzheimer típico que ahora suma anomia. La a confunde progresión con orden de aparición. La c invierte la lógica: la imagen apoya una variante solo después de cumplir el síndrome clínico. Y la d pide un biomarcador para algo que se resuelve con la anamnesis del informante.

Segundo bloque: con el síndrome confirmado, clasificamos. Vamos de las tres variantes a lo que exige cada una, y lo aplicamos a un fragmento de habla.

Con el síndrome confirmado, clasificamos. Hay tres variantes según lo que se pierde. Miren tres maneras de perder la misma frase. La semántica pierde el significado: quiero el, y la palabra casa no aparece, porque se borró lo que significa. La no fluente pierde la gramática o el plan del habla: los eslabones entre el niño y corre se rompen. La logopénica pierde la evocación de palabras y la repetición de frases: quie, ro, la, casa, con pausas de búsqueda y errores en los sonidos. Mesulam recomienda empezar el examen por dos ejes, la comprensión de palabras y la gramática, y no por la fluidez, porque la fluidez cambia con el estado emocional y con el tema de conversación.

Los núcleos de 2011. La no fluente exige al menos uno: agramatismo, es decir, frases sin nexos ni gramática, en la producción o habla esforzada con apraxia del habla; como apoyo, al menos dos de tres: comprensión alterada de oraciones complejas, y palabra aislada y conocimiento de objetos conservados. Su red es el frontal inferior posterior y la ínsula izquierdos. La semántica exige ambos: denominación alterada y comprensión de palabras aisladas alterada; y al menos tres de cuatro apoyos: conocimiento de objetos alterado, dislexia de superficie, que es leer las palabras como suenan, repetición conservada y habla motora y gramática conservadas. Su red es el temporal anterior. La logopénica exige ambos: evocación alterada y repetición de frases alterada; y tres de cuatro: errores fonológicos, palabra y objeto conservados, habla motora conservada y sin agramatismo franco. Su red es la temporoparietal izquierda.

Hagamos una pausa con un fragmento de habla transcrito, ficticio. La persona dice: fui a la, la cosa esa, donde venden cosas, y compré eso, para, para eso. Le preguntamos por un ancla y responde: ¿ancla?, ¿qué es un ancla? Pero repite la palabra ancla sin error. ¿Qué variante es? La respuesta es la b, semántica. El habla es fluida y gramatical pero vacía, llena de palabras genéricas; no entiende una palabra aislada aunque la repite perfecto: falla el significado, no la forma. No es logopénica, porque no hay pausas de búsqueda con errores fonológicos y la repetición está conservada. No es no fluente, porque la gramática está intacta y no hay esfuerzo. Y la hipoacusia no explica que repita bien la palabra que no entiende.

Tercer bloque: los límites de la clasificación. Vamos de la logopénica, la más difícil, a los casos que no calzan y a las formas que quedan fuera de la tríada.

La logopénica merece una lámina propia. Imagínenla como un tren que pasa por un túnel corto: la palabra pasa, la frase de cinco palabras casi, y la oración de diez a doce se descarrila. En la reunión del 16 de octubre el docente lo resumió así: repite bien palabras aisladas, las comprende, pero no puede repetir frases; y usó la frase la orquesta tocó y la gente aplaudió. El habla tiene pausas para buscar palabras y errores fonológicos. Se acompaña de un span fonológico reducido, y en algunos casos la repetición falla solo levemente: Jones plantea que podría ser más un rasgo de apoyo que nuclear. Y en la logopénica leve los circunloquios pueden hacer parecer normal la fluidez, así que exijan palabras de baja frecuencia.

Ahora el límite de la clasificación. En la cohorte de Cambridge, con 46 personas con APP y todos los dominios evaluados, el 28,3 por ciento fue semántica, el 26,1 no fluente, apenas el 4,3 logopénica y el 41,3 por ciento no cumplió los criterios de ninguna. El análisis apoyó síndromes semántico y no fluente discretos, pero no una logopénica discreta; en otras series, como Salento, la logopénica es la más frecuente, así que la cifra depende del centro y del rigor. Jones habla de una ventana goldilocks: la clasificación es más nítida en una etapa intermedia, ni tan leve que pase inadvertida ni tan avanzada que todo esté alterado. El dibujo es esquemático: las células representan los perfiles de cada variante, que se distinguen en la ventana y se mezclan al avanzar. Si hoy no clasifican, reevalúen en seis a doce meses en vez de forzar una etiqueta.

Cuatro formas que quedan fuera de la tríada. La mixta combina agramatismo y falla semántica, con atrofia muy asimétrica: pensamos en una mutación de la progranulina y preguntamos por familiares con fenotipos distintos. La apraxia del habla progresiva primaria: en 37 personas con un trastorno degenerativo del habla y el lenguaje, doce tenían apraxia del habla sin afasia, con edad media de inicio de 73 años y atrofia premotora lateral superior y del área motora suplementaria; no es APP. La variante temporal derecha debuta con prosopagnosia, fallas de memoria episódica y cambios conductuales, y el lenguaje llega después; es el espejo de la semántica. Y la APP-plus es la etapa en que se suman otros dominios y la conducta.

Cuarto bloque: cómo examinar en el box. Vamos de asegurar que la prueba sea válida a las tres tareas que clasifican, y a las trampas del español.

El examen en diez minutos parte por la validez, como un embudo: delirium, audición, visión, fármacos e inicio súbito se descartan antes de clasificar. Un minuto para confirmar audífono, lentes, idioma, escolaridad y vigilia; si no oye, no ve o está somnoliento, no clasificamos ese día. Luego dos minutos de habla espontánea: cuénteme cómo fue su día ayer, o describir una lámina, anotando fluidez, nexos, pausas, parafasias, que son palabras o sonidos cambiados, y esfuerzo. Después vienen las tareas que clasifican. En el policlínico de la unidad, la docente lo dicta así: nomina, repite, comprende, lectoescritura y fluidez. Los tiempos que les propongo son una propuesta práctica de la guía, no un instrumento validado.

Las tres tareas que clasifican a la mayoría, según Clark. Emparejamiento palabra-lámina: muéstreme el embudo, entre cuatro a seis dibujos; si falla aunque vea y oiga bien, apunta a la semántica. Sintaxis: la niña a la que besó el niño es alta, ¿quién es alta?; si asigna mal los roles, no fluente. Repetición graduada: palabra, frase de cinco y oración de diez a doce; si conserva la palabra y cae la oración con errores fonológicos, logopénica. Dos complementos: repetir catástrofe cinco veces, donde las distorsiones inconsistentes sugieren apraxia del habla y, con ella, tau; y la denominación con clave: si el paciente describe el objeto y lo recupera con la primera sílaba, el problema es de evocación y no de almacén semántico. Las baterías breves que las usan no tienen normas chilenas.

Dos advertencias para nuestro medio. La primera: la dislexia de superficie, leer la palabra como suena, puede no notarse en idiomas de ortografía transparente como el español, así que una lectura en voz alta normal no descarta la variante semántica. Una adaptación práctica, no validada, es usar extranjerismos de uso cotidiano para leer, palabras con ortografía arbitraria, como hache muda o be y ve, para el dictado, y sobre todo verificar la comprensión de lo leído. La segunda: la carpeta de la Unidad tiene el Test de Pirámides y Palmeras, útil para la memoria semántica. Pero es una tarea relacional, y en APP su rendimiento dependió también de la memoria de trabajo y la función ejecutiva, a diferencia del emparejamiento palabra-lámina. Un mal resultado no es por sí solo pérdida semántica.

Quinto bloque: qué hay debajo y qué más puede ser. Vamos de la proteína probable de cada variante al diferencial en la persona mayor, y cerramos con una pregunta.

Ahora la proteína, siempre como probabilidad. Según Jones 2024, la semántica corresponde a degeneración lobar frontotemporal TDP-43 tipo C en cerca del 80 por ciento, la no fluente a tau en 60 a 70 por ciento y la logopénica a Alzheimer en cerca del 70 por ciento; son las mismas cifras de la presentación de Alzheimer atípico de la carpeta de la Unidad. Mendez agrega que el PET amiloide es positivo en cerca del 85 por ciento de las logopénicas frente a 13 a 27 por ciento de las otras variantes, y el líquido es compatible en cerca del 75 por ciento. Y estas cifras vienen de cohortes jóvenes y escolarizadas de habla inglesa: en el muy mayor con copatología, la variante predice peor. El biomarcador se pide solo si cambia la conducta.

El diferencial en la persona mayor sigue este orden. ¿Inicio súbito o escalonado, con focalidad o factores vasculares? Afasia vascular y ruta ACV. ¿La memoria episódica o la orientación fallaron primero? Es un Alzheimer típico con anomia, no APP. ¿Habla menos, lenta, con latencia y ánimo bajo? Depresión, que puede coexistir. ¿La repetición o la comprensión oral mejoran con amplificación o con la consigna escrita? Hipoacusia. Solo si el lenguaje fue lo primero, de inicio insidioso y la principal causa de limitación, llamamos a esto APP y clasificamos la variante.

Las pistas de cada imitador. El tálamo izquierdo da afasia: en el policlínico del 15 de octubre, una paciente decía incoherencias y no podía escribir el día del evento, y a los tres meses persistía la anomia, con un infarto talámico anterior izquierdo; la clave es que tiene fecha. En el Alzheimer típico la anomia aparece dentro de una demencia en que la memoria falló primero, y eso es exclusión de APP. La depresión reduce la iniciativa verbal y alarga la latencia, pero no produce agramatismo ni pérdida del significado; además, puede coexistir, sobre todo en la no fluente con PSP y en la variante temporal derecha. La hipoacusia mejora con audífono o con la consigna escrita. Y al revés: en la logopénica, el MoCA y las listas de palabras caen por la afasia y simulan amnesia.

Así lo preguntan en la prueba oficial de la rotación. Una mujer de 75 años con hipertensión, diabetes y dislipidemia tuvo hace un año un déficit sensitivo motor derecho súbito, con confusión y disartria o afasia, y una lesión talámica en la tomografía. Desde entonces tiene un deterioro escalonado de memoria y funciones ejecutivas, enlentecimiento, apatía, patrón subcortical en el MoCA y pérdida de actividades instrumentales. La respuesta es la d, demencia vascular: hay relación temporal con el ACV, curso escalonado, perfil subcortical e impacto funcional, por eso no es deterioro cognitivo leve. La a es el distractor de hoy: la afasia del día del evento no convierte el cuadro en APP no fluente, porque falta el inicio insidioso con el lenguaje como déficit principal.

Sexto bloque: el manejo y el curso. Vamos de la fonoaudiología y la comunicación aumentativa a los fármacos, y a hacia dónde evoluciona cada variante.

El manejo es escalonado y parte sin fármacos. Primero, explicar el diagnóstico a la persona, no solo a la familia. Segundo, fonoaudiología orientada a la meta comunicativa que a la persona le importa: el teléfono, la farmacia, expresar síntomas. La evidencia de eficacia ha sido escasa y algunas ganancias no se generalizan, pero el entrenamiento con guiones podría dar beneficio sostenido en la no fluente, y en 94 personas con APP la rehabilitación se asoció a un declive más lento, en un estudio observacional. El ensayo Communication Bridge-2 trabajó por telesalud en díada con el interlocutor, en 95 personas. Tercero, comunicación aumentativa y alternativa: libreta, tablero o aplicación. Y cuarto, voluntades anticipadas mientras la comprensión lo permita. Evitamos sedantes, anticolinérgicos y hablar por encima del paciente.

La comunicación aumentativa y alternativa se introduce temprano, mientras la persona puede aprenderla. En 41 personas con APP leve a moderada, la mediana fue ocho de doce modos de comunicación usados; los más usados fueron los sin tecnología, como el habla, la expresión facial y el teléfono, y las aplicaciones y las libretas o tableros, aunque menos usados, se calificaron como efectivos. Una revisión de alcance de 26 estudios encontró que las estrategias aumentativas mejoran la interacción y que combinar modalidades aumenta la independencia y la calidad de vida. Y la estimulación transcraneal con terapia, en 39 personas, mejoró más que la simulada; hoy sigue siendo investigación.

Los fármacos. Los inhibidores de acetilcolinesterasa podrían dar un beneficio limitado en la APP con patología Alzheimer, es decir, en la logopénica, pero faltan ensayos que asignen pacientes según la patología, y la evidencia de memantina es inconclusa. Si se prueban, vigilamos bradicardia y síncope. En la semántica y la no fluente, que pertenecen al espectro frontotemporal, NICE recomienda no usar inhibidores ni memantina; en las clases grabadas se dijo que en la demencia frontotemporal no tienen ningún sentido. Y lo que empeora la comunicación: sedantes y anticolinérgicos, que Beers 2023 y STOPP START versión 3 listan como inapropiados en el deterioro cognitivo.

Hacia dónde evoluciona cada variante. En 60 personas seguidas hasta la autopsia, Kertesz mostró que los síndromes iniciales se superponen y convergen, y que las histologías tau se asocian sobre todo a inicio con APP o con síndrome corticobasal o PSP. La no fluente evoluciona a un fenotipo motor: con PSP debajo, la disartria precoz y luego más compromiso oculomotor y disfagia; con degeneración corticobasal, extensión prefrontal, falla de memoria de trabajo y síntomas conductuales. En cada control examinen la mirada vertical, la deglución, la rigidez asimétrica y la apraxia de extremidades. La semántica, al llegar al temporal derecho, suma prosopagnosia y pérdida de empatía, el perfil semántico conductual. Ojo con el dibujo, que es esquemático: muestra la flecha de la semántica hacia atrás dentro del mismo hemisferio, pero la extensión típica es al temporal contralateral, el derecho, y al orbitofrontal, con prosopagnosia y cambios conductuales. Y la logopénica evoluciona a una demencia multidominio de tipo Alzheimer.

El pronóstico. En cien casos de demencia semántica, la mediana de sobrevida desde el inicio fue de 12,8 años, un curso más benigno de lo que sugerían las series con autopsia. En el Reino Unido, la sobrevida desde el diagnóstico de los síndromes frontotemporales fue desde 2,9 años en la PSP hasta 9,1 años en la variante semántica. La logopénica es heterogénea: algunos declinan rápido y otros mantienen más de diez años las actividades que no dependen del lenguaje. En denominación y conocimiento semántico, el declive más rápido fue en la no fluente; la edad y la escolaridad no fueron pronósticas. Por eso con la familia hablamos de años, sin dar plazos exactos, y anticipamos decisiones como la alimentación cuando aparezca la disfagia.

Cuatro mensajes para llevarse. Uno: primero el síndrome; el lenguaje cae primero, de forma insidiosa, y es la principal causa de limitación; antes, descarten lo vascular, el Alzheimer típico, la depresión, la hipoacusia y el delirium. Dos: examinen con dos ejes, comprensión de palabra y gramática, y tres tareas, palabra-lámina, sintaxis y repetición graduada. Tres: la variante predice la proteína solo como probabilidad: semántica, cerca de 80 por ciento TDP-43; no fluente, 60 a 70 por ciento tau; logopénica, cerca de 70 por ciento Alzheimer; y cuatro de cada diez no calzan. Y cuatro: el manejo es fonoaudiología con el interlocutor y comunicación aumentativa temprana; inhibidores de acetilcolinesterasa solo cuando hay biología Alzheimer.

Volvamos a nuestra paciente de 77 años. Con el audífono puesto, habla fluida con pausas y errores fonológicos, denomina seis de diez y la clave fonológica la ayuda, empareja palabra-lámina perfecto, comprende las oraciones de relativo, repite la palabra pero no la orquesta tocó y la gente aplaudió, y catástrofe le sale sin distorsiones. El lenguaje fue lo primero y su vida diaria está preservada: cumple los criterios raíz. Evocación y repetición alteradas con palabra y gramática conservadas: APP logopénica, nivel clínico. El MoCA de 19 no prueba amnesia, porque sus ítems son verbales. Suspendemos la clorfenamina, que es anticolinérgica, y reevaluamos. La probabilidad de Alzheimer ronda el 70 por ciento: pedimos biomarcador si va a cambiar la conducta. Y el plan: fonoaudiología en díada con su hija, una libreta para el teléfono y la farmacia, voluntades anticipadas ahora, e inhibidor solo con biomarcador positivo, con ECG y pulso.

Muchas gracias. Si tienen preguntas, las vemos ahora. La guía de estudio completa, con los criterios detallados de cada variante, la tabla del examen de diez minutos, el diferencial, las formas no clasificables y las referencias, queda disponible para quien la quiera revisar.

Estas son las referencias de la clase, numeradas en el orden en que aparecen. Todas están en la guía de estudio, que incluye además las que no alcanzaron a entrar en estas láminas.

Diapositiva de respaldo con los rasgos de apoyo completos de cada variante. La no fluente necesita al menos dos de tres: comprensión alterada de oraciones complejas y palabra aislada y conocimiento de objetos conservados. La semántica, al menos tres de cuatro: conocimiento de objetos alterado, dislexia o disgrafia de superficie, repetición conservada y habla motora y gramática conservadas. La logopénica, al menos tres de cuatro: errores fonológicos, palabra y objeto conservados, habla motora conservada y ausencia de agramatismo franco. La imagen de apoyo es frontal inferior posterior e insular, temporal anterior, y perisilviana posterior o parietal izquierdas. Y en 24 demencias semánticas con autopsia hubo 18 con TDP-43, tres con Pick y tres con Alzheimer.

Los instrumentos y tareas de lenguaje de la clase: el MoCA cae por lenguaje y no prueba amnesia, y las tareas que clasifican son palabra-lámina, sintaxis y repetición graduada.

Glosario de respaldo con los términos de lenguaje y habla.

Glosario de respaldo con los términos de lectura, redes y manejo.

Precios referenciales al 19 de octubre de los fármacos de la clase.

Glosario de respaldo con los conceptos base de la clase.