Buenos días. Hoy hablamos de personalidad y de trastornos de la personalidad en la persona mayor. La idea central de la clase: la personalidad no se congela, pero sí se estabiliza. Por eso, en un paciente mayor lo que hay que explicar no es su forma de ser, sino el cambio.

Les presento a don Raúl, un caso ficticio. Tiene 76 años y enviudó hace 8 meses. Lo trae su hija porque está insoportable: discute con los vecinos, acusa a la cuidadora de robarle y amenazó con terminar con todo si lo llevan a una residencia. La hija dice algo clave: siempre fue mandón, ordenado y desconfiado. Pero agrega que desde hace cuatro meses duerme mal y dejó de leer el diario. Usa clonazepam dos miligramos y amitriptilina veinticinco miligramos en la noche, «para dormir», indicados en distintos controles. En el MoCA saca 22 de 30, con fallas de evocación. La pregunta que nos hace la familia, y que nos hacemos nosotros, es simple: ¿esto es su personalidad? Déjenla abierta; la respondemos al final.

Cuatro objetivos. Explicar cómo se estabiliza la personalidad y dónde empieza el trastorno. Diferenciar un rasgo de siempre de un cambio causado por enfermedad, lo más importante para la práctica. Elegir el instrumento y el informante, y formular con la clasificación internacional, undécima revisión. Y manejar el riesgo suicida, el equipo, el cuidador y los fármacos, cuyo lugar, adelanto, es pequeño.

Primer bloque: los conceptos base. Qué es la personalidad, cómo se describe, qué son las defensas, el self y la mentalización, y cuándo todo eso se vuelve trastorno.

Antes de hablar de trastornos, cinco palabras que hay que poder definir sin dudar. Personalidad es el patrón relativamente estable de pensar, sentir, relacionarse y actuar que hace que una persona sea reconocible en el tiempo. Tiene dos componentes. El temperamento es la base biológica, en buena parte heredable y visible desde la infancia: la búsqueda de novedad, la evitación del daño, la dependencia de la recompensa y la persistencia; cambia poco. El carácter es lo que madura con la experiencia y el conocimiento de uno mismo: la autodirección, la cooperación y la autotrascendencia; sigue madurando en la adultez, y es donde actúa la psicoterapia. El rasgo es una tendencia estable y dimensional que todos tenemos en distinto grado; se describe con los cinco grandes factores. Y el estado es lo transitorio, una depresión, un delirium o el dolor, que cambia la conducta y contamina la medición del rasgo. Por eso no se evalúa la personalidad en plena crisis.

Ya definida la personalidad, veamos cómo se comporta en el tiempo. La consistencia que vamos a ver es estabilidad de orden de rango: una correlación entre dos mediciones de la misma persona, que dice cuánto conserva cada uno su lugar relativo frente a su grupo; cero es que el orden cambia por completo y uno, que queda idéntico. En un metaanálisis de 152 estudios longitudinales, esa consistencia sube de 0,31 en la infancia a 0,54 en la universidad, 0,64 a los 30 años, y llega a una meseta de cerca de 0,74 entre los 50 y los 70 años. Y con la edad sube la responsabilidad y la estabilidad emocional. Por eso el árbol de la imagen: a los 75 años está firme. Si de repente se quiebra, no es la edad: hay que buscar una causa.

El modelo más usado para describir la personalidad normal es el de cinco grandes factores. Neuroticismo, la tendencia a preocuparse y angustiarse. Extraversión, ser sociable y enérgico. Apertura a la experiencia, la curiosidad y la imaginación. Amabilidad, ser confiado y cooperador. Y responsabilidad, el orden y la autodisciplina. Son dimensiones normales: nadie tiene o no tiene neuroticismo. Sus extremos rígidos corresponden, de forma aproximada, a los dominios de rasgo de la clasificación internacional: el neuroticismo extremo es la afectividad negativa; la extraversión muy baja, el desapego; la amabilidad muy baja, la disocialidad; la responsabilidad muy baja, la desinhibición, y la muy alta, la anancastia. Con la edad, el neuroticismo baja, la responsabilidad sube, la amabilidad sube en la vejez y la apertura y la vitalidad social bajan. Es la maduración de la personalidad.

El trastorno de personalidad no es otra cosa distinta de la personalidad normal: es el extremo rígido y disfuncional de dimensiones que todos tenemos. A la izquierda, el rasgo normal: una dimensión continua, nadie tiene o no tiene neuroticismo, todos estamos en algún punto. A la derecha, el trastorno: una disfunción persistente del funcionamiento del self y de las relaciones, que aparece en varios contextos y produce malestar o deterioro. La clasificación internacional, en su undécima revisión, ya no habla de diez categorías: diagnostica por gravedad, leve, moderada o grave. Lo que define el trastorno no es el rasgo, es la disfunción.

Hay dos formas de describir un trastorno de personalidad, y conviene tenerlas claras porque el tutor las va a preguntar. El modelo categorial, el del DSM-5-TR, tiene diez trastornos agrupados en tres clusters y decide si hay o no trastorno según el número de criterios cumplidos. Es fácil de comunicar, pero corta en sí o no, y pierde lo que queda bajo el umbral. El modelo dimensional, el de la clasificación internacional undécima revisión, pregunta cuánto: diagnostica la gravedad, leve, moderada o grave, agrega dominios de rasgo opcionales e incluye la dificultad de personalidad para lo que no alcanza a ser trastorno. El modelo alternativo del DSM-5 es el puente entre ambos: el criterio A evalúa el funcionamiento del self y de las relaciones, y el criterio B, los rasgos. En la vejez, el dimensional encaja mejor, como veremos en la evaluación.

Un mecanismo de defensa es un proceso automático e inconsciente que reduce la angustia distorsionando la percepción de la realidad, interna o externa. No hay que confundirlo con el afrontamiento, que es consciente y deliberado. Vaillant los ordenó de maduros a inmaduros. Los maduros, como el humor, la anticipación, la supresión, el altruismo y la sublimación, adaptan sin distorsionar. Los neuróticos, como la represión, el desplazamiento, la formación reactiva y la intelectualización, contienen la angustia con algún costo. Los inmaduros, como la proyección, el acting out, la fantasía, la disociación, la pasivo-agresión y la hipocondriasis, predominan en los trastornos de personalidad; reconocerlos ayuda a entender lo que parece irracional. Por ejemplo, decir que la cuidadora le roba puede ser proyección. Con la edad, los mayores usan más control de impulsos y reevaluación positiva. Por eso una defensa inmadura nueva en un mayor también obliga a buscar causa.

Tres conceptos más que sostienen la definición de trastorno. El yo es un concepto psicodinámico: la instancia que media entre los impulsos, las normas y la realidad, y que usa las defensas que acabamos de ver. El self es la experiencia y la imagen de uno mismo: la identidad, la autoestima y la autodirección, es decir, saber quién soy y hacia dónde voy. El yo es una función; el self, una representación. Hoy la clasificación internacional pone en el centro del trastorno el funcionamiento del self y el funcionamiento interpersonal. Y la mentalización es la capacidad de entender la conducta propia y ajena como resultado de estados mentales, deseos, emociones e intenciones. No es empatía: es interpretar al otro. En el trastorno límite, la mentalización se apaga bajo estrés vincular: si no vino, es porque me odia. En el mayor, la dependencia y las pérdidas ponen a prueba justamente estas capacidades.

¿Qué exige el manual para hablar de trastorno de personalidad? El DSM-5-TR pide un patrón perdurable de vivencia y conducta que se aparta de lo esperable en la cultura de la persona, en al menos dos áreas: cognición, afectividad, relaciones e impulsos. Debe ser inflexible, aparecer en muchas situaciones, causar malestar o deterioro y ser estable desde la adolescencia. Y no debe explicarlo otra enfermedad, una sustancia ni un traumatismo encéfalocraneano. En el mayor, ese inicio temprano lo reconstruimos con el informante; si el cambio es nuevo, la clasificación internacional lo llama cambio de personalidad debido a otra afección médica.

Antes de ver uno por uno, el mapa. El DSM agrupa los diez trastornos en tres familias. El cluster A, los raros, comparte distancia y desconfianza. El B, los dramáticos, emoción intensa y conflicto. El C, los ansiosos, miedo y necesidad de control. Lo que los une es que son un patrón de toda la vida, no algo que apareció el año pasado.

Ahora uno por uno. El cluster A es el de los raros: el paranoide desconfía, el esquizoide se desapega y el esquizotípico suma ideas extrañas. En el mayor, la sordera alimenta la suspicacia, y el aislamiento de siempre no es una apatía nueva. El cluster B, los dramáticos, es el que más se atenúa: el antisocial casi desaparece y el límite deja la autolesión, pero quedan el conflicto con el equipo y las quejas somáticas.

El cluster C, los ansiosos, se mantiene o se acentúa con la edad. El evitativo teme la crítica, el dependiente necesita que lo cuiden y el obsesivo necesita control. Se descompensan con lo que trae la vejez: perder al cuidador u hospitalizarse. Y con la misma patología, al mayor le sobran criterios de obsesivo y le faltan de evitativo. Por eso diagnosticamos en cinco pasos: descartar causa, preguntar al informante si siempre fue así, cribar con la GPS o la HAP, confirmar con entrevista o con la CIE-11, y nunca en plena depresión ni en plena crisis.

Segundo bloque: cuántos son en la vejez, por qué las cifras engañan, de dónde vienen, genes y trauma, y cómo cambian con los años.

¿Cuántos son? En la gran encuesta norteamericana NESARC, el 8,07 por ciento de las personas de 65 años o más tenía algún trastorno de personalidad, y en la segunda ola, que incluyó diez trastornos, el 14,5 por ciento de los mayores de 55. Esa caída se concentra en el cluster B: el límite baja de 4,7 a 1,2 por ciento, y el antisocial de 2,6 a 0,1 por ciento. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es el más frecuente, alrededor de 6,5 por ciento, y el dependiente el menos frecuente. Pero cuidado: como veremos, parte de esto puede ser artefacto de la medición.

Tres cifras. Primera: en los servicios de salud mental del Reino Unido, con casi 22 mil mayores, los trastornos de personalidad codificados fueron cerca del uno por ciento de lo que se esperaría por prevalencia. Es un subdiagnóstico masivo. Segunda: en residencias de larga estadía, un estudio con 83 personas encontró 57,8 por ciento; es un solo estudio, pequeño, probablemente inflado por deterioro cognitivo y depresión, así que es una señal, no un estimador. Tercera: en Chile no tenemos ningún estudio de prevalencia en personas mayores ni guía ministerial. Y en nuestra unidad, según la docencia, la comorbilidad psiquiátrica y neurodegenerativa es la regla.

Toda la epidemiología que vimos usa criterios del DSM cuarto aplicados por entrevistadores legos, y esos criterios se escribieron pensando en la adultez media: trabajo, sexualidad, impulsividad, conducta ilegal y relaciones íntimas. Con análisis de teoría de respuesta al ítem, el 29 por ciento de los criterios muestra funcionamiento diferencial del ítem: a igual patología, se cumple distinto según la edad. Miren la figura: con la misma patología latente, un mayor cumple criterios de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad en el 76 por ciento frente al 58 por ciento del joven, y de esquizoide en 77 frente a 59. Con el evitativo pasa lo contrario. Ningún estudio de prevalencia corrige este sesgo, así que el obsesivo «más frecuente» y el dependiente «casi inexistente» pueden ser en parte artefacto. Que el mayor cumpla menos criterios no significa que tenga menos patología.

Miren primero la comunidad: en la segunda ola de NESARC, con casi 35 mil adultos, la prevalencia del trastorno límite fue prácticamente igual en hombres y mujeres, 5,6 y 6,2 por ciento. Entonces, ¿por qué en clínica vemos más mujeres? Una revisión concluyó que es sobre todo sesgo de muestreo, es decir, de quién consulta, con un sesgo del clínico modesto. En la docencia se dijo que el sesgo es del clínico, un sesgo cultural, y que a las mujeres antisociales se las rotula de histriónicas; la evidencia muestra que el peso mayor está en quién llega a consultar. En la práctica conduce a lo mismo: frente a un hombre mayor querellante e impulsivo, consideren el patrón límite.

¿De dónde viene esta rigidez? Primero, de los genes. Un metaanálisis con más de cien mil personas estima que cerca del cuarenta por ciento de las diferencias en los rasgos normales de personalidad es heredable. En los trastornos la cifra es mayor: en gemelos noruegos, la heredabilidad de tener cualquier trastorno de personalidad fue de sesenta por ciento; treinta y siete en el cluster A, sesenta en el B y sesenta y dos en el C. Heredabilidad no significa destino: es la proporción de las diferencias entre personas que se explica por los genes. Y no hay un gen del trastorno de personalidad: el mayor estudio de asociación del genoma en el trastorno límite encontró once regiones, cada una de efecto pequeño, que en conjunto explican apenas el diecisiete por ciento, y no existe un examen genético con uso clínico. Dos matices. Los genes no respetan los clusters: se agrupan en una vulnerabilidad general, impulsividad e introversión. Y los genes aumentan la probabilidad de vivir ciertos eventos, que a su vez cambian cuánto pesa la herencia: genes y ambiente se potencian. En el mayor, la genética explica el rasgo de siempre, nunca el cambio nuevo.

La otra mitad de la historia es el ambiente, y su factor mejor documentado es el trauma temprano. En una cohorte seguida desde la infancia, quienes sufrieron maltrato o negligencia tuvieron más de cuatro veces más trastornos de personalidad en la adultez. Y la huella no se borra: en la encuesta norteamericana, los mayores de sesenta y cinco años con adversidad infantil tienen el doble de probabilidad de un trastorno de personalidad, con un efecto dosis-respuesta. Muchos compensan durante la vida adulta con trabajo, pareja y control; en la vejez, las pérdidas, la dependencia y la institucionalización pueden reactivar el trauma.

El cluster A, los raros, se mantiene: el paranoide se vuelve más suspicaz cuando aparece la hipoacusia, y el esquizoide se aísla. El cluster B se atenúa: disminuyen la autolesión y la impulsividad, y la patología se expresa como inestabilidad interpersonal, somatización, conflicto con cuidadores y equipos, uso caótico de servicios y polifarmacia. El cluster C, los ansiosos, se mantiene o se acentúa: el obsesivo se descompensa con la pérdida de control al hospitalizarse, y el dependiente cuando pierde al cuidador. Y el trastorno de personalidad de inicio tardío existe, pero es diagnóstico de exclusión: primero se descarta una causa neurológica, afectiva o farmacológica.

Tercer bloque, el más importante para la práctica: distinguir el rasgo de toda la vida del cambio que produce una enfermedad.

Antes de diferenciar un rasgo de una enfermedad, seis pares de psicopatología descriptiva que no se pueden confundir. Síntoma es lo que el paciente relata; signo, lo que el clínico observa: puede decir estoy bien y llorar en la entrevista. Ánimo es el estado emocional sostenido que relata; afecto, la expresión emocional que vemos. Rasgo es de toda la vida; estado tiene fecha de inicio: desconfiado siempre, o suspicaz desde que perdió la audición. Egosintónico es lo que se vive como propio y correcto, como el rasgo obsesivo; egodistónico, lo que se vive como intruso, como las obsesiones del trastorno obsesivo-compulsivo. Una idea sobrevalorada es intensa pero comprensible y admite matices; un delirio es una creencia falsa, irreductible y no compartida. Y la apatía es falta de motivación sin sufrimiento, mientras la depresión trae ánimo bajo y sufrimiento. Con estos pares claros, el diferencial se ordena solo.

Esta es la decisión clínica central de la clase. El diagnóstico de trastorno de personalidad se basa en un patrón de toda la vida. Por eso la pregunta de entrada, siempre al informante, es: ¿siempre ha sido así? Si la respuesta es no, si cambió hace poco, el problema es neurocognitivo, afectivo o farmacológico hasta demostrar lo contrario: hay que buscar cerebro, fármacos, ánimo y delirium, como en la línea de tiempo. Si el cambio empieza después de los 50 años, persiste seis meses o más y no tiene otra explicación, hablamos de MBI, la sigla en inglés de deterioro conductual leve: es el equivalente conductual del deterioro cognitivo leve, no un cambio mínimo de personalidad. Se busca en cinco dominios: motivación, regulación del afecto, control de impulsos, conducta social, y percepción o contenido del pensamiento. Puede coexistir con cognición normal o con deterioro cognitivo leve, y puede ser el pródromo de una demencia. Y como se dijo en las clases grabadas: el que siempre ha sido apagadito no está enfermo por eso; lo patológico es el cambio.

Estos son los diferenciales que no podemos perder frente a un cambio de carácter. Primero, la variante conductual de la demencia frontotemporal: desinhibición, apatía o inercia, pérdida de empatía, conductas perseverativas e hiperoralidad; se plantea como posible con tres de seis dominios. Segundo, el deterioro conductual leve que ya definimos. Tercero, la depresión: produce irritabilidad, retraimiento y rigidez que parece empeorar la personalidad; por eso un trastorno de personalidad no se diagnostica en plena depresión, se espera la remisión o se usa el informante y la biografía. Cuarto, el delirium, con inicio agudo, fluctuación y atención alterada. Y quinto, los fármacos: corticoides, benzodiacepinas y agonistas dopaminérgicos. El estado, lo que produce el cuadro actual, contamina el rasgo, que es la forma de ser de toda la vida: no diagnostiquen personalidad en plena descompensación.

Un concepto que se repitió mucho en la reunión semanal del jueves: patogenia frente a patoplastia. La patogenia es lo que causa la enfermedad; la patoplastia es la forma que esa enfermedad toma según cómo es la persona. Como en la figura: la misma enfermedad, distintos moldes, distintas formas. Un diabético obsesivo anota cada glicemia en su cuaderno. Una persona muy ordenada con una depresión psicótica y delirio de ruina corta los interruptores, restringe el agua y ahorra servilletas. Y al revés, la neurodegeneración puede debutar como una exacerbación de un trastorno obsesivo o de los rasgos de base. Como dijo el docente: a veces tenemos una, a veces la otra, y a veces las dos. Por eso describimos la personalidad premórbida en la ficha.

Hagamos una pausa con un caso del policlínico de la semana pasada. Una señora de 80 años a la que le gusta mucho el aseo y limpia la cocina varias veces al día. ¿Qué define si es un trastorno obsesivo-compulsivo o un rasgo de personalidad? La respuesta es la b: la interferencia con su funcionalidad e independencia. ¿Llega tarde a sus citas por limpiar? ¿Deja de cumplir compromisos? Además, el rasgo obsesivo es egosintónico, la persona lo vive como propio y correcto, mientras que el trastorno obsesivo es egodistónico, las obsesiones se viven como intrusas. En el policlínico también preguntamos cuántas veces limpia el mismo lugar, si limpiar le agrada o le desagrada, y si hay pensamientos catastróficos. En ese caso concluimos que eran rasgos, parecidos a los de su madre.

Un concepto que conviene precisar: el trauma complejo, es decir, la exposición prolongada o repetida a una amenaza de la que no se puede escapar, como el abuso infantil crónico o la violencia doméstica. La CIE-11 lo describe como trastorno de estrés postraumático complejo: los síntomas del estrés postraumático más alteraciones de la autoorganización. Se parece al límite porque ambos tienen desregulación afectiva, pero en el complejo el trauma es requisito y el autoconcepto es estable y negativo, mientras en el límite es inestable. Pueden coexistir, y distinguirlos importa porque el complejo tiene tratamientos focalizados en trauma.

Cuarto bloque: cómo evaluar. Tamizaje en todo mayor, evaluación en escalones con informante, los instrumentos y la formulación con la clasificación internacional.

Y esto no es solo para el paciente que se descompensa. El trastorno de personalidad está en el ocho a quince por ciento de los mayores en la comunidad, pero los servicios registran apenas el uno por ciento, y el no detectado empeora la adherencia, las reacciones adversas y el riesgo suicida. Por eso tamizo a todo mayor en la valoración geriátrica: una pregunta al informante, ¿siempre ha sido así?, y si sugiere un patrón, la GPS en versión informante, que con tres o más tiene un valor predictivo negativo de noventa y cuatro por ciento: sirve para descartar. Si hay deterioro cognitivo, la HAP con un familiar.

¿Cómo evaluamos? En escalones. Primero se descarta una causa médica, neurocognitiva, afectiva o farmacológica. Luego, el cribado al informante con la escala gerontológica de trastornos de personalidad en su versión informante, la GPS-iv. Su fuerza es el valor predictivo negativo de 0,94: sirve para descartar; un positivo no diagnostica, y contra una entrevista diagnóstica formal la sensibilidad fue solo de 45 por ciento. Si hay deterioro cognitivo, se usa el cuestionario heteroanamnésico, la HAP, y se registra quién respondió, porque la familia describe a una persona más adaptada que el personal de la residencia. Para describir rasgos, el inventario de la CIE-11, el PiCD, es el único con neutralidad de edad convincente. El PID-5 breve, el inventario de rasgos del modelo alternativo del DSM-5, no se usa en mayores: el 40 por ciento de sus ítems está sesgado por edad.

Esta tabla ordena los instrumentos según la pregunta clínica. Para cribar, la GPS al informante: dieciséis afirmaciones de verdadero o falso; la versión del paciente, sola, no discrimina. Para la personalidad premórbida, sobre todo con deterioro cognitivo, la HAP, que responde un familiar, o la HAP-t, que responde el personal. Para gravedad, la SIPP-SF; para rasgos de la CIE-11, el PiCD. Y para confirmar, la entrevista SCID-5-PD, que toma una a dos horas. Las fichas completas están en la guía.

La clasificación internacional en su undécima revisión cambió la lógica. El diagnóstico es la gravedad de la disfunción: primero la dificultad de personalidad, que no alcanza el umbral de trastorno, y luego el trastorno leve, moderado o grave. Encima se agregan, de forma opcional, calificadores de rasgo: afectividad negativa, desapego, disocialidad, desinhibición y anancastia, más un calificador de patrón límite. La propuesta de los autores es que la gravedad oriente el pronóstico y la intensidad del tratamiento, y los rasgos el foco y el estilo; esa utilidad todavía debe investigarse. ¿Por qué conviene en el mayor? Porque describe funcionamiento, no conductas propias de la juventud como el trabajo o la impulsividad, permite clasificar casos subumbral y permite cambiar la gravedad en el tiempo.

Los calificadores no son diagnósticos: describen el estilo del trastorno. Afectividad negativa es emoción negativa desproporcionada; desapego, distancia social y afectiva; disocialidad, desconsiderar a los demás; desinhibición, actuar por impulso; anancastia, perfeccionismo y control rígido; y el patrón límite se anota aparte. Usémoslo con don Raúl: si la hija confirma que siempre fue rígido y controlador, la formulación sería dificultad de personalidad o trastorno leve, con anancastia. El cambio de cuatro meses se estudia aparte. Y una desinhibición nueva no es un calificador: es una bandera roja de demencia frontotemporal.

Quinto bloque: los riesgos. El suicidio, que nunca se atribuye solo a la personalidad, y el cuerpo, donde lo que daña son las reacciones adversas.

Segunda pausa. Un paciente con rasgos límite verbaliza ideación suicida por quinta vez este mes. ¿Qué hacemos? La respuesta correcta es la c: rehacer la evaluación completa del riesgo y responder de forma proporcionada y acordada con el equipo. La a es el error que más cuesta caro: atribuir la amenaza a la personalidad sin evaluar. La b, hospitalizar cada vez, puede condicionar la verbalización, como explicaré en un momento. Y la d no tiene ningún respaldo: las benzodiacepinas aumentan el riesgo de caídas, confusión y desinhibición. Veamos qué dice la evidencia sobre suicidio y personalidad en el mayor.

En una autopsia psicológica británica de cien suicidios en mayores de 60 años, el 44 por ciento tenía trastorno de personalidad o acentuación de rasgos, sobre todo anancásticos, ansiosos y dependientes. Pero lo que se asoció de forma significativa fue la acentuación de rasgos, es decir, rasgos marcados y rígidos sin criterios de trastorno, con un odds ratio de 4,7, y la depresión, con 4,0. El trastorno de personalidad formal tuvo un intervalo que cruza el uno, y 15 de los 16 casos tenían otro trastorno psiquiátrico. Además, entre los suicidas sin ningún trastorno psiquiátrico, cerca de la mitad tenía rasgos rígidos, con enfermedad física y duelo de fondo. En la docencia se describió esta rigidez caracterológica como el «yo no voy a cambiar». Ojo: son datos de 1995 a 1998; no hay datos contemporáneos.

De la reunión clínica: nunca tomarlo a la ligera, pero eso no implica sobrerreaccionar. En los trastornos de personalidad estamos en una línea bien delgadita. Si cada vez que el paciente verbaliza ideación la familia se alarma y se hospitaliza, se produce un condicionamiento: la hospitalización refuerza la verbalización, y el paciente aprende que hablar de suicidio trae atención. Pero esto no autoriza a dejar de evaluar. Una amenaza repetida no demuestra seguridad, y en el mayor la depresión y la rigidez sí se asocian al suicidio. Cada vez rehacemos la secuencia completa: visión de futuro, ganas de vivir, ideación, plan y acceso a medios. Y la respuesta debe ser proporcionada, acordada con el equipo, con medidas concretas que no premien la verbalización.

El cuerpo también importa. En la cohorte holandesa PANDORA, el 55,8 por ciento de los mayores con trastorno de personalidad usaba cinco o más fármacos y el 33,8 por ciento benzodiacepinas. Pero al ajustar por número de diagnósticos, la diferencia de psicofármacos frente a controles deja de ser significativa, y lo que predice peor calidad de vida son las reacciones adversas, no el número de fármacos. Sobre multimorbilidad: circula un odds ratio de 12,95, pero está inflado porque incluye depresión y ansiedad; la multimorbilidad solo somática tiene un odds ratio de 3,84. Además, el trastorno de personalidad empeora el curso de la depresión tardía: en un estudio, solo 14 por ciento respondió en ocho semanas. La conducta práctica: revisar reacciones adversas, benzodiacepinas y carga anticolinérgica con STOPP, START y Beers.

Sexto bloque: el manejo. Psicoterapia primero, un equipo coordinado, atención informada en trauma, el cuidador, y fármacos solo para síntomas con indicación.

¿Y el tratamiento? Hay un solo ensayo aleatorizado en mayores con trastorno de personalidad: terapia de esquemas grupal, una psicoterapia que trabaja patrones emocionales aprendidos temprano, combinada con terapia psicomotora, centrada en el cuerpo, veinte sesiones en seis meses, en clusters B y C, con mediana de edad de 69 años. Redujo el malestar al terminar, con un tamaño de efecto de 0,42, pero a los seis y doce meses el efecto bajó a 0,21 y dejó de ser significativo. Ojo con las fuentes: varias revisiones dicen que el efecto era a seis meses; el texto completo lo ubica al terminar. Los demás estudios son series pequeñas. Las adaptaciones que se repiten: ritmo más lento, menos carga cognitiva, técnicas corporales, temas de pérdida y dependencia, y la familia incluida. Lo honesto con el paciente: el beneficio es una mejoría más rápida del malestar, no una cura sostenida.

En el hospital y en la residencia, el trastorno de personalidad se vive en el equipo. La escisión es cuando el equipo se divide entre los buenos y los malos, como en la mitad izquierda de la figura, y el paciente queda al centro de un conflicto que alimenta su conducta. Lo que funciona está a la derecha: formular el caso como patrón de personalidad más estresor actual, un referente único, reglas estables que no cambien según quién está de turno, límites no punitivos y reuniones de equipo. Para la adherencia, que se expresa como uso caótico de servicios, consultas múltiples y polifarmacia de varios prescriptores, ayudan una lista única de fármacos, un prescriptor responsable, controles programados y no solo a demanda, y acuerdos escritos simples.

Si el trauma puede reactivarse con la dependencia, el cuidado tiene que tenerlo en cuenta. En una residencia norteamericana, un seis por ciento de los ingresos refirió trauma al preguntárselo, y los autores recomiendan precauciones universales de trauma en toda interacción. En la práctica: preguntar por trauma al ingreso y en la valoración geriátrica, explicar antes de tocar, sobre todo en el aseo y el cuidado íntimo, dar control y opciones, y evitar la contención y las prácticas que reproduzcan la experiencia traumática.

En el policlínico trabajamos con la cuidadora de un paciente con una relación conflictiva de larga data. Primero, le explicamos la diferencia entre la personalidad de siempre y el síntoma tratable: el objetivo farmacológico era la agresividad, no los rasgos previos ni la relación difícil de años. Segundo, le enseñamos a no enganchar: frente a frases hirientes, silencio, no confrontar y redirigir. Tercero, reconocimos como normales su duelo y su rabia. Y cuarto, un aprendizaje importante: cuando el propio cuidador cambia de carácter, cuando alguien muy afable empieza a maltratar a otros o duerme mal, es una señal de sobrecarga que justifica intervenir. No hay estudios cuantitativos de carga del cuidador en mayores con trastorno de personalidad: es una brecha.

Esta frase es del policlínico del 15 de octubre, y resume la evidencia: no hay medicamentos que cambien la forma de ser. La revisión Cochrane de fármacos para el trastorno límite incluyó 46 ensayos, ningún participante mayor, y no encontró efecto en los desenlaces primarios. La guía británica NICE desaconseja fármacos para el trastorno en sí y limita la sedación en crisis a una semana. Lo que sí tratamos es el síntoma con indicación propia, a la izquierda de la balanza: depresión, ansiedad, psicosis, agresividad, con una sola molécula, dosis mínima, meta y fecha de revisión. Evitamos benzodiacepinas, hipnóticos Z, anticolinérgicos y antipsicóticos sin psicosis; vigilamos hiponatremia con los inhibidores de recaptación y el QT; y ajustamos por función renal y hepática. La forma de ser se aborda con psicoterapia, equipo y cuidador.

Entonces, ¿cuándo sí un fármaco? Solo cuando hay un síntoma blanco con indicación propia, nunca para el rasgo. Si hay depresión o ansiedad, un inhibidor de recaptación de serotonina en dosis baja, vigilando sodio y caídas, pero antes hay que descartar el espectro bipolar: preguntar por días de más energía y menos sueño, síntomas en el posparto, viraje previo y familia con trastornos del ánimo, porque en el espectro bipolar el antidepresivo puede inducir un viraje. Como enseñó el tutor en la reunión del 20 de octubre: primero formular el diagnóstico y después elegir el fármaco; si se confirma un trastorno bipolar, se baja el antidepresivo y la fase depresiva se trata con lamotrigina, junto a psiquiatría. Si hay psicosis o agresividad con riesgo real, un antipsicótico atípico en dosis mínima y por plazo corto, vigilando el QTc. Para el insomnio, no benzodiacepinas. Y los estabilizadores no tienen respaldo en el mayor con trastorno de personalidad. La regla: una sola molécula, dosis baja, meta escrita y fecha de revisión.

Cierro el desarrollo con el nivel especialista: lo que no sabemos. En Chile no hay estudios de prevalencia de trastornos de personalidad en mayores, no hay guía ministerial, y ni la GPS ni la HAP están validadas en español contra una entrevista independiente. Con demencia casi no hay datos, porque los estudios excluyen a quienes tienen un MMSE de 24 o menos. No hay ningún ensayo farmacológico ni de deprescripción en mayores con trastorno de personalidad; la deprescripción de benzodiacepinas en esta población sería una línea factible en el INGER. Y la estadificación clínica, que combina gravedad con curso vital, es prometedora pero viene de un solo grupo, con un Delphi de apenas 50 por ciento de acuerdo global y sin validación en pacientes reales.

Cuatro mensajes para llevarse. Uno: la pregunta es ¿siempre ha sido así?, y un cambio nuevo después de los 50 años es enfermedad hasta demostrar lo contrario. Dos: el cribado se hace con la GPS al informante, que sirve para descartar con un valor predictivo negativo de 0,94, y no se diagnostica un trastorno de personalidad en plena depresión o delirium. Tres: cada amenaza suicida se evalúa completa, porque en el mayor pesa la rigidez de rasgos, con odds ratio de 4,7, más que la etiqueta. Y cuatro: no hay fármaco para la forma de ser; tratamos el síntoma con indicación propia, con una molécula, una meta y una fecha, y deprescribimos benzodiacepinas y anticolinérgicos.

Volvamos a don Raúl. ¿Es su personalidad? En parte. Primero el riesgo: es un hombre mayor, rígido y en duelo, y la amenaza se evalúa completa aunque siempre haya sido así. Segundo, separamos lo de siempre de lo nuevo: mandón, ordenado y desconfiado son rasgos premórbidos, anancásticos y paranoides; pero el insomnio, la mayor suspicacia y el abandono de la lectura en cuatro meses son un cambio que la personalidad no explica. Tercero, buscamos causa: depresión por duelo, el clonazepam y la amitriptilina, que en dosis bajas no trata la depresión pero sí suma carga anticolinérgica y sedación, la hipoacusia, un delirium subagudo y un pródromo neurocognitivo, con MoCA de 22 e ideas de robo. Y el plan: deprescribir, tratar la depresión si se confirma, evaluación cognitiva, HAP con la hija y psicoeducación. Si todo vuelve a la basal, la formulación es rasgos exacerbados por la pérdida.

Muchas gracias. Si tienen preguntas, las vemos ahora. La guía de estudio completa, con todas las tablas de instrumentos, la certeza de la evidencia y las referencias, queda disponible para quien la quiera revisar.

Estas son las referencias de la clase, numeradas en el orden en que aparecen. Todas están verificadas en la guía de estudio, que incluye además las que no alcanzaron a entrar en estas láminas.

Respaldo con las cifras de los instrumentos, por si surge la pregunta. Las fichas completas están en el anexo de la guía.

Respaldo con la estructura de la GPS: dieciséis afirmaciones de verdadero o falso, para cribar y no para diagnosticar.

Respaldo con la estructura de la HAP: sesenta y dos preguntas al informante y diez escalas de rasgo, con normas holandesas.

Respaldo con disponibilidad y precio en Chile. Deprescribir en el caso de don Raúl no tiene que ver con el costo: el clonazepam y la amitriptilina cuestan pocos miles de pesos al mes. El costo real es la sedación y la carga anticolinérgica.

Retratos del cluster A: el paranoide desconfía, el esquizoide se aísla y el esquizotípico es excéntrico.

Retratos del cluster B: límite, antisocial, histriónico y narcisista.

Retratos del cluster C: evitativo, dependiente y obsesivo.

Glosario de respaldo con los conceptos clínicos de la clase, definidos en una línea.

Glosario de respaldo con los términos de medición y de psicoterapia.