Buenos días. Hoy hablamos del trastorno afectivo bipolar en la persona mayor. La idea central: una manía nueva en la vejez primero se explica y después se estabiliza. Separaremos el bipolar temprano que envejeció de la manía secundaria tardía, veremos presentación, diferencial, estudio y tratamiento por fase, y dedicaremos tiempo al litio: aunque no lo indicamos, somos los que lo cuidamos.

Les presento un caso docente, ficticio. Una mujer de 74 años, viuda hace seis meses, con dos depresiones previas, una de ellas posparto, y una hermana hospitalizada por los nervios. Hace tres semanas inició sertralina 50 miligramos por ánimo bajo. Hoy la hija cuenta que duerme tres horas, está acelerada, irritable, y gastó sus ahorros en un negocio. Toma enalapril, hidroclorotiazida e ibuprofeno por artrosis, y su filtración estimada es 48. Al examen está alerta, con la atención conservada, CAM negativo y sin focalidad. La pregunta es: ¿es un viraje por el antidepresivo y le iniciamos litio? La resolvemos al final.

Cuatro objetivos. Distinguir el bipolar temprano que envejeció de la manía secundaria tardía, que obliga a buscar una causa orgánica. Separar la manía del delirium, de la demencia frontotemporal conductual y de la ansiedad y la psicosis nuevas. Tratar por fase: manía aguda, depresión bipolar y mantención. Y vigilar el litio: litemia meta del mayor, riñón, tiroides, interacciones y toxicidad.

Primer bloque: qué es el trastorno bipolar en la vejez. Vamos de los conceptos base de psicopatología a la edad de inicio, los dos grupos que conviven, los criterios y cómo se ve la manía en el mayor.

Antes de la historia natural, siete conceptos de psicopatología que el tutor va a preguntar primero. Ánimo es el estado emocional sostenido que la persona relata; afecto, la expresión que observamos: puede decir que está bien y verse irritable y acelerada. Episodio es un período delimitado de cambio respecto de su basal; por eso la manía no tiene brotes, tiene episodios. Estado mixto es tener síntomas de ambos polos a la vez, y la disforia, rabia, angustia y tristeza juntas. Delirio es una creencia falsa e irreductible, ajena a su contexto cultural, como la grandeza en la manía o la ruina en la depresión. Alucinación es percibir sin objeto; ilusión, deformar un objeto real, como ver una persona en una sombra con poca luz. Insight es la conciencia de estar enfermo, que en la manía suele faltar. Y egosintónico es lo que se vive como propio y deseable: la hipomanía suele vivirse como bienestar, y por eso la trae la familia.

La edad de inicio del trastorno bipolar es trimodal: cerca de los 17 años, el 45 por ciento; de los 26, el 35; y de los 42, el 20 por ciento. La consecuencia práctica: una primera manía a los 75 años no calza con la historia natural, y es secundaria hasta demostrar lo contrario. En Chile, el trastorno bipolar es GES 75 desde los 15 años, sin límite superior, con tratamiento dentro de 24 horas desde la confirmación y copago 0 en FONASA.

En la vejez conviven dos grupos. El más frecuente es el bipolar de inicio temprano que envejeció, y aquí vale la frase de la reunión del 15 de octubre: lo más típico de lo bipolar es la depresión; hay depresiones desde la juventud y la manía aparece después. Y el tutor corrige el lenguaje: la manía no tiene brotes, tiene episodios. El segundo grupo es el de inicio tardío, que según la ISBD se asocia más a enfermedad cerebrovascular y a deterioro cognitivo; Shulman lo vinculó a enfermedades neurológicas heterogéneas y a peor pronóstico.

Antes de buscar causas, los criterios. Para el DSM-5, un episodio maníaco es ánimo elevado, expansivo o irritable con más energía durante al menos siete días, o cualquier duración si obliga a hospitalizar, con tres síntomas o cuatro si el ánimo es solo irritable. La hipomanía es lo mismo durante al menos cuatro días, sin deterioro marcado ni psicosis. El TAB I exige al menos un episodio maníaco; el TAB II, una hipomanía y una depresión mayor, sin manía nunca. Las características mixtas son tres o más síntomas del polo opuesto dentro del episodio. Y la manía secundaria es la que explica un fármaco o una enfermedad médica. Un detalle útil: una manía que persiste más allá del efecto del antidepresivo cuenta como TAB I.

¿Cómo se ve la manía en el mayor? Menos euforia y más irritabilidad y estados mixtos. En la reunión se describió la disforia como un tercer estado anímico: rabia, angustia, tristeza y euforia todo en uno, con un malestar terrible que el paciente no sabe nombrar. El tutor dijo que la disforia se asocia mucho al suicidio, y la revisión de Lage lo respalda: en 11 de 12 estudios la conducta suicida fue más frecuente en el estado mixto que en la manía pura; en el mixto se pregunta activamente. En el policlínico, el hijo describía a una paciente más lenta, pero al contacto se veía maniforme: el examen mental pesó más que el informante. En la reunión clínica de la tarde, el docente cambió las impresiones globales por conductas comparadas con el basal: horas de sueño, si se levanta de noche a hacer cosas, cuántas veces lava ropa al día; entrevistó por separado a cada uno, y preguntó: ¿qué le falta para estar normal? Y ojo: irritable y sin dormir no basta; NICE exige un cambio episódico y sostenido.

Segundo bloque: el diagnóstico diferencial. Vamos del delirium y la frontotemporal a las causas secundarias y su estudio, y terminamos con la inquietud que aparece con un antidepresivo.

Ante una manía en la persona mayor nos hacemos tres preguntas, y en este orden. Primero: ¿es un delirium? Un paciente con bipolaridad conocida puede consultar por un supuesto episodio maníaco que en realidad es un delirium; como se dijo en la reunión, los pacientes se descompensan psiquiátricamente a la forma de su patología cuando se descompensan médicamente. Segundo: ¿es una manía secundaria? Eso exige un tamizaje somático con neuroimagen; van Lammeren plantea que en la vejez el bipolar es un diagnóstico de exclusión. Y tercero: ¿hay una historia previa no documentada? NICE pide la historia longitudinal de episodios, los síntomas entre episodios, los desencadenantes, la historia familiar y el relato de un familiar. La ilustración resume el principio: tiroides, embolia, sodio, fármacos, y recién después lo psiquiátrico.

¿Qué buscamos? Primero lesiones: Shulman describe que las lesiones que desinhiben se lateralizan al hemisferio derecho y al circuito orbitofrontal y basotemporal; un ACV en esos territorios puede debutar como manía. Segundo, fármacos: los corticoides y los dopaminérgicos, como la levodopa, generan síntomas psiquiátricos de novo, y siempre revisamos la fecha de inicio de cada fármaco. Tercero, el antidepresivo: el viraje; la ISBD señala que los tricíclicos, los tetracíclicos y los inhibidores duales virarían más que los ISRS y el bupropión. Y cuarto, la neurodegeneración: en el policlínico del 15 de octubre vimos una mujer sin historia afectiva que a los 65 hizo un cuadro maniforme tras un antidepresivo y dos años después un deterioro cognitivo progresivo; el inicio tardío se asocia a deterioro cognitivo.

La ansiedad y la psicosis nuevas entran al diferencial con la misma regla. En la reunión del 15 de octubre se presentó una mujer de unos 80 años, sin antecedentes, con crisis de angustia típicas; la anamnesis dirigida encontró un viaje reciente en barco, el dímero D estaba fuera de las nubes y era una tromboembolia pulmonar probable. En la psicosis de inicio tardío, delirium, fármacos, déficit sensorial y demencia van antes que un trastorno primario, y el afectivo también está en la lista. Un paciente más inquieto con un antidepresivo puede tener acatisia o un episodio mixto, no ansiedad. Y en la Unidad se enseña que la catatonía es médica o neurológica hasta demostrar lo contrario y que, si es psiquiátrica, su causa más frecuente son los trastornos afectivos, sobre todo el bipolar.

El estudio va en secuencia y se hace rápido. Uno, delirium: CAM, repetido si fluctúa. Dos, fármacos con fechas de inicio. Tres, laboratorio: electrolitos, calcio, glicemia, función renal, TSH y hemograma, que además son los basales de un estabilizador. Cuatro, neuroimagen, buscando lesión frontal o del hemisferio derecho y atrofia. Y cinco, la historia con el informante. Recién entonces hablamos de trastorno bipolar. Un dato importante: si la manía es secundaria, la mantención con un estabilizador no siempre es necesaria; tratamos la causa.

Tres cuadros que se confunden. La manía es episódica y vuelve al basal; la atención está conservada, y el afecto es expansivo o irritable, con energía dirigida a metas. El delirium es agudo y fluctuante, con la atención alterada, que medimos con el CAM, y un afecto lábil o perplejo. La demencia frontotemporal variante conductual tiene un declive progresivo que el informante corrobora, indiferencia y pérdida de empatía, y en la imagen atrofia frontal o temporal anterior; Clark destaca que el neurofilamento ligero, una proteína del axón que sube en la sangre con la neurodegeneración, elevado ayuda a separarla de la enfermedad psiquiátrica. En la serie de de Boer, de 137 pacientes con síndrome frontal tardío, el diagnóstico final fue trastorno psiquiátrico primario en el 39 por ciento y demencia frontotemporal en el 24; el 21 por ciento cambió de diagnóstico en los primeros dos años y solo el 6 después: dos años de seguimiento bastan.

La prevención del viraje empieza antes de recetar. NICE pide preguntar a toda persona deprimida por períodos previos de hiperactividad o de conducta desinhibida; si duraron cuatro días o más, considerar evaluación especializada, y derivar urgente si se sospecha manía, depresión grave o peligro. NICE también dice que no se usen cuestionarios en atención primaria para identificar bipolaridad. En la unidad se enseña que no hay forma de predecir quién virará, pero los indicadores se suman: viraje previo, depresión posparto o psicótica, recurrencia, estacionalidad, y la familia, buscando suicidios, hospitalizaciones o el tío raro; estos indicadores son orientadores y quedan por verificar como predictores. Si están, derivamos y no indicamos un antidepresivo en monoterapia.

Esquema cualitativo: la línea punteada es el umbral de hipomanía. La curva azul es el pop-off: una mejoría muy rápida, al tercer día uno lo tenía arriba, que luego se desinfla; no es viraje. La roja es el viraje, que respeta los tiempos de respuesta: la hipomanía cruza el umbral cerca de las dos semanas. Ojo, estas latencias de tres días y dos semanas son enseñanza docente y quedan por verificar. La naranja es el episodio mixto, que oscila alrededor del umbral; ahí no subimos el antidepresivo. La ISBD señala que los ISRS y el bupropión virarían menos que los tricíclicos e IRSN. Y el ciclado rápido, según el DSM-5, son cuatro o más episodios en doce meses; en clase se dijo más de tres, sin la ventana.

Hagamos una pausa. Un hombre de 79 años sin historia afectiva, con diez días de verborrea, gastos e irritabilidad, que hace un mes inició prednisona 40 miligramos. ¿Qué hacen? La respuesta es la b: es una manía tardía secundaria hasta demostrar lo contrario; evaluamos delirium con el CAM, revisamos el corticoide con quien lo indicó, pedimos laboratorio y neuroimagen, y si hay riesgo usamos un antipsicótico a dosis baja. La a rotula un bipolar sin descartar la causa; la c agrega un antidepresivo a un cuadro maniforme; y la d posterga el estudio con un fármaco que Beers pide evitar.

Tercer bloque: el tratamiento por fase. Vamos de la manía aguda, con la evidencia de GERI-BD, a la depresión bipolar, donde el antidepresivo nunca va solo.

El docente lo dijo así: primero definir si es tratamiento de fase aguda o de mantención, porque ahí es donde empiezan a generar ruido. En la manía o hipomanía, suspender el antidepresivo y usar un antipsicótico; el litio y el valproato tienen efecto más lento. En el episodio mixto, antipsicóticos con evidencia en mixtos. En la depresión bipolar, los fármacos aprobados. Y en la mantención, litio como primera línea. Lo grave o refractario puede ir a terapia electroconvulsiva. Y siempre lo no farmacológico: en la manía, ambientes tranquilos y menos estímulos, no tomar decisiones importantes hasta recuperarse, mantener el vínculo con los cuidadores; en la depresión, intervención psicológica; y en la mantención, intervención familiar y psicoeducación.

En la manía aguda suspendemos el antidepresivo y ofrecemos un antipsicótico. Antidepresivo en manía, por ningún modo. La primera línea de NICE es haloperidol, olanzapina, quetiapina o risperidona, según comorbilidad, respuesta previa y efectos adversos; si falla a dosis máxima, otro antipsicótico, y luego agregar litio, o valproato si el litio no es adecuado. En clase se dijo que el litio tarda unos 15 días y el valproato unos 10; eso no tiene fuente: lo que sí hay es que el valproato con carga oral fue más eficaz que la titulación estándar en los días 5 a 10. En el mayor, la quetiapina suma sedación por H1 y ortostatismo por alfa 1: todo converge en la caída. Y el zuclopentixol acetato, en viejo no lo ocuparía; Cochrane no le encuentra ventaja.

El único ensayo aleatorizado de manía en mayores es GERI-BD, de Young en 2017: 224 pacientes de 60 años o más con manía, hipomanía o episodio mixto, tratados nueve semanas con litio o divalproato. La respuesta fue 79 por ciento con litio y 73 con divalproato, sin diferencia significativa. El litio redujo más la puntuación de manía en la escala de Young, la YMRS, que el clínico puntúa en once ítems,, pero dio más temblor; la tolerabilidad global fue similar. Solo el 57 y el 56 por ciento alcanzaron la concentración meta, y se necesitó risperidona adyuvante en el 17 y el 14 por ciento. Ojo con los niveles: litio de 0,80 a 0,99 y valproato de 80 a 99 microgramos por mililitro son los del ensayo, no una recomendación general.

En la depresión bipolar, no nos pongamos creativos: primero los fármacos aprobados. NICE ofrece olanzapina con fluoxetina o quetiapina sola, y si se prefiere, olanzapina sola o lamotrigina. Los antipsicóticos con aprobación FDA son quetiapina, lurasidona, cariprazina, lumateperona y olanzapina con fluoxetina; todos superaron a placebo. En clase se dijo que la olanzapina no sirve, y la evidencia dice que en monoterapia sí superó a placebo, aunque menos que con fluoxetina. Si el paciente ya toma litio, optimizamos la litemia y luego agregamos uno de ellos. ¿Y los antidepresivos? En STEP-BD, agregarlo a un estabilizador no aumentó la recuperación sostenida: 23,5 contra 27,3 por ciento con placebo. La ISBD concluye que en el bipolar uno el antidepresivo va solo como adyuvante; bipolar solo con el antidepresivo es muy mal negocio.

Segunda pausa. Una mujer de 72 años con bipolar tipo uno, en litio con una litemia de 0,4, que hace un episodio depresivo. ¿Qué proponemos? La respuesta es la b: NICE dice que si ya toma litio, se optimiza la litemia y luego se agrega quetiapina, olanzapina con fluoxetina o lamotrigina; la lamotrigina con titulación lenta por el riesgo de rash. La a deja un antidepresivo en monoterapia en un bipolar uno, que es justamente lo que no se hace. La c usa gabapentina, que NICE pide no usar para el trastorno bipolar. Y la d suspende el litio de golpe: NICE pide retirarlo en al menos cuatro semanas, idealmente hasta tres meses.

Cuarto bloque: el litio. Vamos de la mantención a cómo lo vigila el geriatra: controles, litemia meta en el mayor, lo que la sube y la toxicidad.

La mantención, o antirrecurrencia. Según NICE, el litio es el tratamiento a largo plazo más eficaz y la primera línea; si no es eficaz, no se tolera o no se puede monitorear, un antipsicótico como aripiprazol, olanzapina, quetiapina o risperidona. En clase se enseñó a elegir por polaridad predominante: litio si las exaltaciones son eufóricas y lamotrigina, que estabiliza desde abajo, si predomina el polo depresivo; el informe de la ISBD lo respalda en parte: en un análisis secundario en mayores, la lamotrigina retrasó más la recaída depresiva y el litio la maníaca. La lamotrigina exige titulación lenta y consultar de inmediato ante un rash. El valproato pide hemograma, pruebas hepáticas y peso, y si aparece una encefalopatía, medimos el amonio. Y nada se suspende de golpe: retiro en al menos cuatro semanas.

Ustedes no indiquen litio, dijo el docente: lo inicia el psiquiatra, igual que la mantención. Pero el geriatra lo vigila y tiene que saber cómo. Antes de iniciar, NICE pide índice de masa corporal, electrolitos con calcio, filtración estimada, TSH y hemograma, y ECG si hay riesgo cardiovascular. Litemia a la semana de iniciar y de cada cambio, semanal hasta estabilizar. Después, litemia cada tres meses el primer año, y en las personas mayores, cada tres meses siempre; en el resto pasa a seis. Peso, electrolitos, calcio, filtración y TSH cada seis meses. Y en cada control, buscar neurotoxicidad: parestesias, ataxia, temblor y deterioro cognitivo, que pueden aparecer con litemias terapéuticas.

Los efectos adversos con números. En el metaanálisis de McKnight, el hipotiroidismo clínico tuvo un odds ratio de 5,78 frente a placebo, con un aumento promedio de la TSH de 4. En clase se dijo que el hipotiroidismo es cerca del 20 por ciento y mucho más tarde; la cifra no se verificó y la evidencia dice lo contrario sobre la latencia: en la cohorte de Shine aparece temprano, y es mayor en mujeres menores de 60 años y con litemias sobre la mediana. En esa cohorte, la enfermedad renal estadio 3 tuvo un hazard ratio de 1,93. En McKnight, la capacidad de concentrar la orina cayó 15 por ciento y solo el 0,5 por ciento llegó a reemplazo renal; también suben el calcio y la PTH. Por eso medimos TSH, función renal y calcio cada seis meses.

¿A qué litemia apuntamos en el mayor? La meta inicial general de NICE es 0,6 a 0,8. Pero el grupo de la ISBD y la IGSLI, en la revisión de Nolen de 2019, sugiere para los mayores niveles más conservadores, habitualmente 0,40 a 0,60, con un máximo de 0,70 a 0,80 entre los 65 y los 79 años, y de 0,70 sobre los 80. Los niveles de GERI-BD, 0,80 a 0,99, son los del ensayo. Según la ficha FDA, el rango tóxico parte en 1,5 y en el mayor se parte en el extremo bajo de la dosis. En la reunión clínica del 15 de octubre, tras subir la dosis, una paciente llegó con litemia de 1,7, disartria y temblor; se suspendió el litio y se cambió a valproato.

El litio se elimina por el riñón, y casi todo lo que lo hace subir lo indican otros médicos. En el estudio poblacional de Juurlink en mayores, iniciar un IECA multiplicó por 7,6 el riesgo de hospitalización por toxicidad por litio, y un diurético de asa por 5,5, durante el primer mes. Beers 2023 pide evitar el litio con IECA, ARA-II o ARNI y con diurético de asa, y monitorizar la litemia. Las tiazidas reducen su aclaramiento, según la ficha, y NICE pide evitar los AINE; en Juurlink no se asociaron de forma independiente, pero eso no los vuelve seguros. Y la deshidratación: un mayor con litio que deja de comer o tiene diarrea es una urgencia. La paciente intoxicada de la reunión clínica tenía enfermedad renal etapa 3 y había usado furosemida indicada por otro médico: en todo paciente con litio, revisen lo que indican los demás.

La toxicidad por litio en el mayor no siempre llega con una litemia alta. NICE recuerda que la neurotoxicidad, con parestesias, ataxia, temblor y deterioro cognitivo, puede ocurrir con litemias terapéuticas. En el riñón, la ficha describe diabetes insípida nefrogénica, es decir, un riñón que deja de concentrar la orina, que puede ser solo parcialmente reversible tras uso prolongado. Con aclaramiento bajo 30 se evita; entre 30 y 89, dosis menores y titulación lenta. En el policlínico del 15 de octubre, una paciente tuvo episodios de delirium sin infección urinaria y no se pudo aclarar si eran por litio; se suspendió y se mantuvo un antipsicótico. Y en un caso de reunión con nefropatía intersticial por litio que solo respondía al litio, el docente prepararía la fístula: los riñones se pueden reemplazar, el cerebro no; es una decisión individual con nefrología.

Tercera pausa. Una mujer de 81 años con bipolar uno desde los 28, en litio estable por años. Hace tres semanas su médico le inició enalapril por hipertensión, y lleva dos días con diarrea. Hoy tiene temblor grueso, marcha inestable y somnolencia. La respuesta es la b: es una toxicidad por litio hasta demostrar lo contrario; suspendemos el litio, pedimos litemia, creatinina y electrolitos urgentes, hidratamos y revisamos el IECA con el tratante, porque iniciarlo multiplica el riesgo de toxicidad en el primer mes. La a confunde neurotoxicidad con recaída. La c trata el síntoma y deja la causa. Y la d agrega un antipsicótico a un cuadro tóxico, que además puede ser un delirium.

Quinto bloque: lo que rodea al tratamiento. Vamos de cuándo hospitalizar una manía en el mayor al riesgo de demencia en el bipolar y a cuánto cuestan los fármacos.

Volvamos a la paciente intoxicada de la reunión clínica del 15 de octubre, ahora con valproato, olanzapina y lorazepam. Se describía acelerada, pero se la veía enlentecida, con marcha lenta y dos caídas: la discordancia entre lo que relata y lo que se observa sugirió sedación por fármacos sobre una fase expansiva. Preguntar a qué hora toma cada dosis mostró olanzapina también en la mañana; Beers pide evitar tres o más fármacos activos en el sistema nervioso central por caídas. Se hospitalizó por cuatro razones: el riesgo del mixto, el ajuste por efecto adverso, los problemas médicos, con baja de peso y posible celulitis, y un cónyuge cuidador sobrepasado, que había cambiado de carácter. El tutor lo dijo así: este factor familiar también es causa de hospitalización; además, permite un control real de los fármacos cuando varios familiares los administran. Estos criterios son práctica de la Unidad.

El deterioro cognitivo en el trastorno bipolar. En el metaanálisis de Velosa, el trastorno bipolar se asoció a cerca de tres veces más riesgo de demencia, con un odds ratio de 2,96. Y dentro de los bipolares, el litio se asoció a menor riesgo, con un odds ratio de 0,51. Entonces, cuando suspendemos un litio en un mayor, lo hacemos por neurotoxicidad o delirium en ese paciente, no porque el litio empeore la cognición. Y lo inverso: una manía de inicio tardío puede ser el pródromo de una demencia, es decir, su primera manifestación, como la paciente del policlínico que dos años después tenía un deterioro progresivo. Por eso, el mayor con trastorno bipolar, y sobre todo con manía tardía, queda con seguimiento cognitivo.

Fíjense en la brecha: con genérico, el litio, el valproato, la lamotrigina y la quetiapina cuestan entre 4 y 27 mil pesos al mes, y la marca puede multiplicarlo hasta por diez. El GES 34 y el 75 cubren los estabilizadores y varios antipsicóticos. La lurasidona no tiene GES ni genérico barato, y la cariprazina no está disponible en Chile.

Cuatro mensajes para llevarse. Uno: una manía nueva en la vejez es secundaria hasta demostrar lo contrario; descarten delirium, revisen fármacos con fechas, pidan TSH y neuroimagen. Dos: en la manía aguda, suspender el antidepresivo y usar un antipsicótico; en GERI-BD, litio y divalproato respondieron en 79 y 73 por ciento. Tres: en la depresión bipolar, fármacos aprobados como quetiapina, lamotrigina u olanzapina con fluoxetina, y nunca un antidepresivo solo en el bipolar uno. Y cuatro: el litio del mayor apunta habitualmente a 0,40 a 0,60, con litemia cada tres meses, y hay que vigilar IECA, ARA-II, diuréticos de asa, tiazidas, AINE y deshidratación.

Volvamos al caso. ¿Es un viraje? Probablemente: a las tres semanas del antidepresivo, con energía dirigida a metas y menos sueño sin cansancio, en una paciente con indicadores previos, posparto, recurrencia y familia. Pero es un primer episodio maníaco a los 74 años, así que es secundario hasta demostrar lo contrario: repetimos el CAM, pedimos laboratorio con TSH y neuroimagen. Hoy suspendemos la sertralina y ofrecemos quetiapina a dosis baja con basal metabólico; ambiente tranquilo, sin decisiones financieras, y derivación urgente por GES 75. ¿Litio? Si el psiquiatra lo plantea, señalamos que NICE pide evitar el ibuprofeno, que Beers pide evitar el litio con IECA y que la tiazida y una filtración de 48 suben la litemia. Y si se confirma el trastorno bipolar, mantención con monitoreo cada tres meses y seguimiento cognitivo.

Muchas gracias. Si tienen preguntas, las vemos ahora. La guía de estudio completa, con el diferencial de la inquietud con antidepresivos, el tratamiento por fase, el monitoreo del litio y la terapia electroconvulsiva, queda disponible para quien la quiera revisar.

Estas son las referencias de la clase, numeradas en el orden en que aparecen. Todas están en la guía de estudio o en las guías relacionadas del currículo, que incluyen además las que no alcanzaron a entrar en estas láminas.

Respaldo. En el mixto, la ziprasidona tiene perfil metabólico casi neutro; la ficha FDA indica 40 miligramos cada doce horas el primer día y luego 60 a 80, con dosis menor en el mayor y contraindicada con QT largo. En la depresión grave o refractaria, la terapia electroconvulsiva: en CORE la remisión fue 90 por ciento en mayores de 65, y en PRIDE, con técnica unilateral derecha de pulso ultrabreve, 61,7 por ciento con 7,3 sesiones promedio. Y la olanzapina sola sí superó a placebo en la depresión bipolar.

Respaldo con los demás fármacos de la clase. Lo más relevante: la ziprasidona solo existe como marca y es la más cara, y la combinación fija de olanzapina con fluoxetina no se vende en Chile.

Glosario de respaldo con los conceptos de la clase, definidos en una línea.

Respaldo con la tabla comparativa de los instrumentos que se nombran en la clase: qué miden, quién los responde, su formato, su corte y si están validados en Chile. Las pautas de uso libre van en las láminas siguientes.

Respaldo con el algoritmo del CAM: uno más dos más tres o cuatro.

Segundo glosario de respaldo, con los términos de psicopatología descriptiva que usa la clase.