Buenos días. Hoy vamos a hablar de suicidio en la persona mayor, un tema que nos toca a todos los que atendemos mayores, aunque no trabajemos en salud mental. El título resume la clase: preguntar, acompañar y actuar hoy. Vamos a ver por qué el mayor es distinto en epidemiología y letalidad, qué factores pesan y cuáles protegen, cómo preguntar sin miedo, para qué sirven y para qué no sirven las escalas, cómo formular, la restricción de medios, el plan de seguridad, el seguimiento, cuándo derivar u hospitalizar, la demencia y el lugar del cuidador. Lo vamos a hacer con cuidado, porque detrás de cada cifra hay personas y familias.

Les presento un caso docente, ficticio. Un hombre de 84 años, viudo hace un año, con artrosis dolorosa y una dependencia reciente para bañarse. Vive con una hija que trabaja todo el día. En el control dice: ya no sirvo para nada, mejor sería no despertar. Cuando se le pregunta de entrada si quiere matarse, lo niega. En la casa hay varios fármacos sobrantes. Y la hija nos dice: siempre habla así, no le haga caso. La pregunta es si podemos cerrar la consulta con un niega ideación. Lo vamos a ir resolviendo durante la clase y lo cerramos al final.

Tengo cuatro objetivos. Primero, que puedan explicar por qué en la persona mayor el acto suicida es mucho más letal y en qué lugar consulta antes de morir, que suele ser nuestra propia consulta. Segundo, que pregunten de forma directa y escalonada, y que usen las escalas para estructurar la pregunta, no para poner una etiqueta de riesgo. Tercero, que formulen el caso y decidan entre seguimiento ambulatorio, derivación urgente u hospitalización. Y cuarto, que sepan armar un plan de seguridad escrito, con restricción de medios en la casa y seguimiento activo, integrando al cuidador.

Primer bloque: los conceptos base y por qué el suicidio del mayor es distinto. Vamos de las definiciones que hay que manejar a la letalidad del intento, las tasas en Chile y la ventana de nuestra consulta.

Antes de las cifras, siete conceptos de psicopatología que el tutor va a preguntar primero. Síntoma es lo que la persona relata, como mejor sería no despertar; signo es lo que observamos, como el retraimiento. Ánimo es el estado emocional sostenido que la persona cuenta; afecto, la expresión que vemos en la entrevista: alguien puede decir estoy bien con un afecto aplanado. Anhedonia es no sentir placer con lo que antes lo daba, por ejemplo dejar de ver a los nietos. Desesperanza es esperar un futuro negativo y sin salida. Carga percibida es sentirse un peso para los demás, el soy una carga. Insight es la conciencia de estar enfermo y de necesitar ayuda. Y egosintónico es lo que se vive como propio y razonable, como pensar que morir es lo lógico a esta edad; egodistónico, lo que se vive como ajeno y angustia. Lo egosintónico no se consulta solo: hay que preguntarlo.

Ahora, lo que hace distinto al mayor. En el adulto joven se estiman hasta 200 intentos por cada suicidio; en la persona mayor, cerca de cuatro. Es decir, el acto es mucho más letal. Conwell propone tres razones: más aislamiento, con menos probabilidad de que alguien lo encuentre a tiempo; más fragilidad, con menos reserva para sobrevivir al mismo daño; y más planificación y determinación. En la reunión clínica se dijo uno de cada cuatro frente a uno de cada doscientos; el orden de magnitud coincide, pero citen la fuente. Y De Leo recuerda que el problema se concentra en los hombres mayores. La consecuencia práctica es que en el mayor tenemos menos segundas oportunidades.

El dato chileno. Con datos del DEIS, la tasa de suicidio en hombres fue de 20,1 por 100 mil en 2018, casi cinco veces la de las mujeres, y los hombres de 60 años o más son el grupo con las tasas más altas, sin cambio de tendencia entre 1997 y 2018, aunque la tasa global bajó. Otra fuente, Rojas Cabrera, con datos de Naciones Unidas, muestra que en los mayores de 65 la mortalidad cayó en promedio 1,4 por ciento por año entre 2002 y 2019, pero esa baja no ocurrió en las mujeres mayores. Las dos fuentes difieren en edad, periodo y origen de los datos; lo estable es que el hombre mayor es el grupo de mayor tasa. Y como dato local, Salvo y colaboradores publicaron en 2025 un seguimiento a 13 años de mayores con intento de suicidio en un centro terciario chileno, que vale la pena revisar.

Este es quizá el dato más importante para nosotros. En la revisión de Luoma, de 40 estudios, cerca de tres de cada cuatro personas que murieron por suicidio tuvieron contacto con atención primaria en el año previo, y el 45 por ciento en el mes previo. Con salud mental, solo cerca de un tercio en el año y uno de cada cinco en el mes. Y los mayores tuvieron todavía más contacto con atención primaria en el mes previo que los jóvenes. La señal más útil, entonces, es que la persona ya está frente a nosotros: en el policlínico, en atención primaria, en geriatría. La pesquisa se hace donde el mayor consulta, en la consulta habitual.

Segundo bloque: los factores. Vamos de lo que pesa y se suma a los cuatro ejes, la fragilidad y los protectores, y terminamos en lo que los factores no pueden predecir.

¿Qué pesa? Imaginen una mochila: dolor, insomnio, soledad y depresión se van sumando, mientras los apoyos se debilitan. El metaanálisis de Rodrigues de 2025, con 41 estudios en mayores, mostró que la probabilidad de intento de suicidio fue 3,19 veces mayor con depresión y 2,23 veces mayor con cualquier comorbilidad; el cáncer, en cambio, no se asoció de forma significativa. Vivir solo, enviudar, la soledad y el bajo apoyo se asocian al suicidio tardío, y Conwell los integra en la teoría de la pertenencia frustrada, sentir que ya no se pertenece a nadie, y la sensación de ser una carga. Y lo que la unidad nos enseña a escuchar: la desesperanza y el sentirse una carga pesan más que la tristeza que la persona declara.

La unidad ordena los factores en cuatro ejes. Psiquiátrico: depresión y su gravedad, psicosis, ansiedad y consumo de sustancias; según Conwell, hay enfermedad psiquiátrica en el 71 a 97 por ciento de los suicidios en mayores. Médico: dolor crónico, discapacidad, enfermedad grave y pérdida de función; en la umbrella review de Favril, una revisión de revisiones sistemáticas, las enfermedades físicas duplican el riesgo. Personalidad: la rigidez caracterológica, el yo no voy a cambiar, que es un dato docente. Y social: vivir solo, viudez, soledad, bajo apoyo y edadismo. En población general, los factores más fuertes son el intento previo y la ideación, con tamaños de efecto de 6 a 16, pero la misma revisión advierte que cerca de dos tercios de los factores replican mal.

Un aporte reciente que nos toca como geriatras. Draper y Wand, en 2025, revisan la relación entre fragilidad, depresión y suicidio. La depresión y la fragilidad están estrechamente ligadas, con factores genéticos y sociales que sugieren causalidad en ambas direcciones: el ánimo bajo reduce la actividad y la ingesta, aparece la debilidad, las caídas y el dolor, y eso vuelve a bajar el ánimo. La fragilidad se asocia a más ideación suicida y más intentos, sobre todo con cronicidad, depresión y factores sociales como vivir y comer solo. Curiosamente, el suicidio consumado se asoció a menor fragilidad, y eso todavía requiere estudio. Las intervenciones que previenen la fragilidad y la depresión asociada, como el entrenamiento físico y el manejo nutricional, podrían tener un rol en la prevención.

Dos ideas para cerrar los factores. Primero, los protectores también se registran: personas y razones significativas, la capacidad de pedir ayuda, la conexión con familia, amigos y comunidad, y el acceso a tratamiento. Segundo, los límites: Conwell recuerda que, a nivel individual, la capacidad de estos factores para predecir quién va a morir por suicidio es muy pobre. Y no toda persona que muere por suicidio tiene un diagnóstico psiquiátrico: en la docencia se dijo que, en ese grupo, el dolor crónico o la limitación funcional pueden pesar solos. Una asociación poblacional nos dice qué explorar en la entrevista, no cuál será el desenlace de la persona que tenemos al frente.

Tercer bloque: la evaluación. Partimos con una pausa sobre nuestro caso y vamos de cómo preguntar en escalera a las escalas y a la formulación, también en la persona con demencia.

Hagamos una pausa con nuestro caso. El hombre viudo con dolor crónico dice mejor sería no despertar, niega querer matarse cuando se le pregunta de entrada, y la hija dice que siempre habla así. ¿Qué hacen? La respuesta es la b: retomar su frase textual y seguir la secuencia completa, el futuro, las ganas de vivir, los pensamientos de morir o hacerse daño, y luego plan, acceso a medios y preparativos. La a cierra con un niega que no se exploró. La c traslada la responsabilidad: la garantía GES da plazos, pero no responde la pregunta de hoy. Y la d confía en una vigilancia sin saber qué estamos vigilando. Una frase repetida no demuestra seguridad.

Ahora, cómo preguntar. Lo primero: preguntar no da la idea. En la revisión de Dazzi, ningún estudio encontró aumento de la ideación suicida tras preguntar por ella, y hablar del tema podría incluso reducirla. NICE pide preguntar de forma directa. La secuencia que enseña la unidad va de lo general a lo específico, como una escalera: ¿cómo ve su futuro?, ¿cómo están las ganas de vivir?, ¿ha pensado en morir o en hacerse daño?, y luego, ¿ha pensado cómo?, ¿tiene acceso a eso?, ¿ha hecho preparativos? Cada peldaño se abre si el anterior preocupa. Y registramos las respuestas textuales, no solo niega suicidio.

Un guion de práctica para cuando aparece una frase concreta, como ojalá no despertara. Le pregunto qué significaba para él en ese momento, con qué frecuencia lo piensa y desde cuándo. Qué esperaba que pasara, qué lo hizo detenerse o pedir ayuda, si ha ocurrido antes y qué cambió ahora. Qué dolor, pérdida, conflicto, miedo o síntoma le pesa más hoy, y con quién puede estar y a quién podemos llamar juntos. En el mayor adaptamos la entrevista: aseguramos audición y visión, un ambiente privado, ritmo lento y preguntas cortas. Y si la persona está inatenta, intoxicada o delirante, la interpretación requiere evaluación adicional y se repite cuando esté lúcida.

Seis constructos distintos: deseo pasivo de muerte, ideación de autolesión o suicida, intención, plan, preparativos y conducta. Cada uno se pregunta por separado, y ninguno es inocuo. El deseo pasivo, el ojalá no despertara, requiere contexto. La intención es el grado en que la persona quiere actuar y espera morir, y la docencia insiste en que la intención importa más que la letalidad objetiva del medio: alguien puede elegir un medio poco letal creyendo que lo es. Y una conducta previa extraña puede ser un ensayo, que obliga a preguntar. Una frase repetida tampoco prueba seguridad.

¿Y los instrumentos? El PHQ-9 puntúa los nueve criterios de depresión del DSM, y su ítem 9 explora pensamientos de muerte o de hacerse daño; es útil como pesquisa dentro del tamizaje de depresión, pero un ítem 9 positivo abre la escalera de preguntas, no la reemplaza. La escala de Columbia, la C-SSRS, tiene la misma lógica secuencial que la escalera de la unidad; mostró buena validez, y quienes tenían los dos niveles más altos de ideación, intención o intención con plan, tuvieron más intentos durante el estudio. Sirve para estructurar y seguir el cambio. Y NICE NG225 es explícita: no usar escalas ni estratos globales para predecir suicidio ni para decidir tratamiento o alta.

En vez de una etiqueta de riesgo, formulamos. La formulación integra cinco cosas. El episodio: la frase, la ideación, la intención, el plan, el acceso a medios, los preparativos y las conductas recientes. El contexto: dolor, ánimo, psicosis, delirium, sustancias, cognición, pérdidas, apoyo y tratamiento actual. La protección: personas y razones significativas, capacidad de pedir ayuda y barreras reales. La incertidumbre: qué no se pudo aclarar y por qué. Y la acción: medidas de seguridad, quién recibe, acompañamiento y seguimiento con fecha. La fórmula para recordar: una formulación útil dice por qué preocupa, qué se hará hoy y quién verifica que sucedió.

Un tema que veremos seguido: la demencia. El deterioro cognitivo no anula la posibilidad de expresar sufrimiento, ni sustituye la entrevista. Adaptamos el ritmo, usamos preguntas cortas y confirmamos que la persona entendió. Si hay delirium, tratamos la causa y repetimos la evaluación cuando esté lúcida, manteniendo mientras tanto un entorno seguro. En la reunión clínica se planteó, y el docente validó, que en la demencia fluctuante el riesgo podría ser mayor en los momentos lúcidos, cuando hay conciencia de la pérdida; no encontré una fuente que lo respalde, así que es una hipótesis y no la proyecto. Y el cuidador aporta observaciones y apoyo, pero su tranquilidad no prueba que no haya riesgo. Y recuerden que preguntar por suicidio no induce ideación.

Segunda pausa. Una mujer de 79 años con Alzheimer leve, hoy lúcida, dice: para qué seguir así, si me estoy borrando. La hija comenta que se le olvida lo que dice. ¿Qué hacen? La respuesta es la b: la entrevistamos hoy, con la escalera, adaptada a su cognición y sus sentidos, en privado y con ritmo lento, y formulamos con la hija como aliada: qué hay en la casa, quién custodia los fármacos y cuándo la volvemos a ver. La a es el error de pensar que la demencia anula la intención. La c trata con un fármaco una angustia que no hemos entendido. Y la d deja pasar justamente el momento lúcido, que según la docencia podría ser el de mayor conciencia de la pérdida.

Cuarto bloque: qué hacemos hoy. Vamos de la decisión de derivar u hospitalizar a la restricción de medios, el plan de seguridad y el seguimiento activo.

La decisión de derivar u hospitalizar no responde a qué estrato tiene, sino a si esta persona puede estar segura hoy donde va a dormir. Si hay intención actual con plan o acceso a medios, preparativos, un intento reciente con intención o incapacidad para mantenerse seguro, no la dejamos sola, retiramos los medios y pedimos evaluación psiquiátrica urgente, en urgencia u hospitalización según el lugar. La depresión psicótica o las ideas nihilistas, aun sin plan explícito, requieren evaluación especializada prioritaria: en la reunión clínica se discutió un caso melancólico sin planificación que días después tuvo un intento grave. Sin peligro inmediato: plan de seguridad, restricción de medios, tratamiento, derivación y seguimiento con fecha. Por GES 34, la consulta con especialista debe ocurrir dentro de 30 días desde la derivación, pero el peligro inmediato se resuelve por urgencia, no esperando la garantía.

La restricción de medios busca poner tiempo y distancia entre una crisis y el medio, y es uno de los pocos componentes con evidencia poblacional: la revisión de Zalsman concluye que la evidencia se fortaleció, en particular el control de analgésicos. En el mayor, el medio más cercano suele ser el botiquín: fármacos acumulados, sobrantes o de otros familiares. En el policlínico, el docente lo dijo claro al cuidador: que ella no tenga acceso, solo usted. Recetamos por periodos cortos y sin acumular cajas. Favril incluye el acceso a armas de fuego entre los factores de riesgo: se retiran o se aseguran fuera del hogar con la familia. Y el acuerdo tiene nombre, lugar y desde cuándo: el cuidador se encarga, sin más, no es restricción de medios.

¿Funciona el plan de seguridad? En el estudio de Stanley 2018, con 1640 pacientes atendidos en nueve servicios de urgencia por un problema suicida, el plan de seguridad con al menos dos llamadas de seguimiento se asoció a conducta suicida a seis meses de 3,03 por ciento frente a 5,29 por ciento, un odds ratio de 0,56, cerca de 45 por ciento menos. Además, más que duplicó la probabilidad de asistir a salud mental ambulatoria, con odds ratio de 2,06. La limitación importante: la edad media fue de 47 años y el 88 por ciento eran hombres veteranos. No es una muestra geriátrica y no hay un ensayo equivalente en mayores, pero es la mejor evidencia que tenemos para el componente breve.

El plan de seguridad de Stanley y Brown es una intervención breve que deja por escrito, en orden de prioridad, estrategias de afrontamiento y fuentes de ayuda. Tiene seis pasos: reconocer las señales de alerta propias; estrategias internas que la persona puede usar sola; personas y lugares que distraen; personas a quienes pedir ayuda; profesionales y servicios de urgencia con sus teléfonos; y el entorno seguro, con la restricción del acceso a medios. Se construye con la persona, en sus palabras, y se revisa en cada contacto. En el mayor agregamos dos ajustes: el cuidador como aliado, con consentimiento o por necesidad de seguridad, y los fármacos de la casa en el último paso.

Lo que une todo es el seguimiento activo: una cadena de consulta, plan de seguridad, llamada y control con fecha. Cada eslabón tiene un responsable. Tratar la depresión con seguimiento también funciona en mayores: en PROSPECT, con 598 mayores deprimidos en atención primaria, el manejo con un gestor de cuidado bajó la ideación de 29,4 a 16,5 por ciento a cuatro meses, frente a 20,1 a 17,1 por ciento con el cuidado habitual, y la resolución de la ideación a ocho meses fue de 70,7 frente a 43,9 por ciento. Y la trampa que corrige NICE: poner riesgo bajo y dar el alta sin plan de seguridad ni seguimiento es un error. El plan y el seguimiento son la intervención.

Tercera pausa, con el ejercicio de razonamiento de la guía. Un hombre viudo de 81 años con dolor crónico y dependencia nueva dice soy una carga, tiene planes para la semana, pero ayer buscó un medio para hacerse daño. La respuesta es la c: aclarar la intención actual, el acceso, los preparativos, qué pasó ayer, qué lo detuvo y qué apoyos tiene; una búsqueda reciente de un medio es una conducta preparatoria, y si la intención persiste o no puede mantenerse seguro, no lo dejamos solo y activamos la evaluación urgente. La a y la b subestiman: sin diagnóstico de depresión el dolor y la carga pueden pesar solos, y tener planes no anula la conducta de ayer. La d sobreestima: decir que el intento es inevitable también excede la evidencia.

Quinto bloque: tratar lo que mantiene el riesgo. Vamos del antidepresivo, que no espera, al cuidador como aliado, a lo que no se hace y a lo que cuesta.

El plan de seguridad compra tiempo; lo que baja el riesgo es tratar lo que lo mantiene. En la reunión semanal del 15 de octubre se enseñó que, con ideación suicida o ideas de culpa o ruina, el antidepresivo se inicia aunque una causa médica, como un hipotiroidismo, explique parte del cuadro; sin ellas, se puede corregir primero la causa. Antes, tamizamos bipolaridad y estado mixto, es decir, síntomas de ambos polos a la vez, preguntando por inquietud, irritabilidad y disforia, porque un antidepresivo en un mixto no reconocido podría agravarlo; es práctica de la Unidad, aunque la magnitud de ese riesgo en el mayor no la verifiqué. El litio reduce el suicidio en los trastornos del ánimo, con odds ratio de 0,13 frente a placebo en el metaanálisis de Cipriani, pero en la unidad lo inicia el psiquiatra, no el geriatra. Y tratamos el dolor, el insomnio y el aislamiento.

El cuidador merece su propia lámina. Es nuestro aliado: custodia los fármacos con un acuerdo que tiene nombre, lugar y desde cuándo, y conoce las señales de alerta del plan de seguridad, con el consentimiento de la persona o por necesidad de seguridad. Pero tiene límites: frases como siempre habla así no demuestran seguridad, y su tranquilidad no reemplaza la entrevista. El cuidador también carga su propia mochila, y hay que cuidarlo. Y si, pese a todo, ocurre un suicidio, el trabajo no termina: la postvención significa acompañar a la familia en el duelo y al equipo que atendía a la persona. Este último punto no está desarrollado en la guía y lo dejo como orientación general.

Cuatro cosas que no hacemos. No cerramos la consulta con un niega ideación sin haber hecho la secuencia completa. No usamos una escala ni un estrato para dar el alta. No dejamos sola a una persona con peligro inmediato. Y no dejamos fármacos acumulados al alcance ni recetamos meses de una vez sin custodia. Agrego dos más de la guía: no esperamos la corrección de una causa médica si hay ideación suicida, y no atribuimos una amenaza actual a la personalidad sin rehacer la secuencia. Tampoco decimos a esta edad es normal querer morir: ese edadismo cierra la entrevista.

El costo no es excusa para esperar: un inhibidor de recaptación genérico cuesta unos 3 mil pesos al mes, contra 50 a 80 mil de la marca. El GES 34 cubre los antidepresivos y tiene una canasta para el alto riesgo suicida, que incluye el escitalopram y el litio. Todos están disponibles en Chile, y como son baratos, recetar por periodos cortos no encarece la custodia.

Cuatro mensajes para llevarse. Uno: en el mayor hay cerca de cuatro intentos por cada suicidio, el acto es mucho más letal, y el 45 por ciento consultó en atención primaria el mes previo; los hombres mayores son el grupo de mayor tasa en Chile. Dos: pregunten directo y en escalera, futuro, ganas de vivir, morir y cómo; preguntar no induce ideación, y se registra textual. Tres: formulen, no estratifiquen; las escalas estructuran pero no deciden el alta, y el peligro inmediato significa no dejar solo y evaluación urgente. Y cuatro: toda ideación termina en un plan de seguridad escrito, custodia de los fármacos con nombre, lugar y fecha, y seguimiento activo; con llamadas, la conducta suicida bajó cerca de 45 por ciento.

Volvamos al caso. ¿Cerrábamos con un niega? No. Retomamos su frase y seguimos la secuencia: futuro, ganas de vivir, pensamientos de morir, plan, acceso, preparativos y qué lo detiene. No sirvo para nada sugiere la sensación de ser una carga, y el dolor, la viudez y la dependencia nueva son cargas convergentes, en un hombre mayor y viudo, el grupo de mayor tasa en Chile. Formulamos y actuamos: plan de seguridad escrito con él, la hija retira y custodia los fármacos sobrantes con nombre, lugar y fecha, tratamos el dolor, y evaluamos depresión buscando culpa, ruina y disforia. Llamada y control con fecha. Si se confirma una depresión con ideación, iniciamos tratamiento sin esperar, tras tamizar bipolaridad, y derivamos por GES 34 con especialista dentro de 30 días. Y si aparece intención o preparativos, respuesta urgente con acompañamiento.

Muchas gracias. Sé que es un tema que pesa, también para quienes atendemos. Si tienen preguntas, las vemos ahora. La guía de estudio completa, con el guion de entrevista, la tabla de formulación, el plan de seguridad y las referencias, queda disponible para quien la quiera revisar.

Estas son las referencias de la clase, numeradas en el orden en que aparecen. Todas están en la guía de estudio o en la bibliografía de la rotación, que incluye además las que no alcanzaron a entrar en estas láminas.

Diapositiva de respaldo con las discrepancias entre la docencia y las fuentes. En letalidad, la docencia dijo uno de cada cuatro intentos; Conwell habla de cerca de cuatro intentos por suicidio; el orden de magnitud coincide. En patología psiquiátrica, la docencia dijo 60 a 90 por ciento y Conwell 71 a 97. En Chile, Vidal no ve cambio de tendencia en hombres de 60 o más, mientras Rojas Cabrera ve una baja en mayores de 65; difieren en corte, periodo y fuente. La advertencia de no sobrerreaccionar no autoriza a dejar de evaluar. Y la disforia y los estados mixtos como riesgo, y los momentos lúcidos en la demencia, quedan por verificar.

Glosario de respaldo con las definiciones operativas de la clase, en una línea cada una.

Respaldo con la pauta del PHQ-9: nueve ítems de 0 a 3, y el ítem 9 abre la pregunta por suicidio.

Respaldo con la estructura de la escala de Columbia: cinco niveles de ideación, intensidad y conducta.

Segundo glosario de respaldo, con los términos de psicopatología descriptiva que usa la clase.