Buenos días. Hoy vamos a hablar de los fármacos antidemenciantes. El título resume la clase: todo antidemenciante se indica con una meta, se mide si sirve y se sabe cuándo retirar. Veremos mecanismo, beneficio real, indicación según etiología, titulación, efectos adversos, retiro, GES y antiamiloides.

Un caso docente, ficticio. Una mujer de 84 años con enfermedad de Alzheimer moderada a grave, en etapa FAST 6; la FAST es la escala funcional de Reisberg, y en la etapa 6 la persona necesita ayuda para vestirse, bañarse y usar el baño. Recibe donepezilo 10 miligramos y memantina 20 miligramos. Ingresa por su tercera caída, con una frecuencia cardíaca de 52 latidos por minuto, y usa bisoprolol por una fibrilación auricular. Además pesa 4 kilos menos que hace seis meses. La familia nos pregunta si sacar las pastillas la hará empeorar. Piensen qué retirarían y en qué orden; lo resolvemos al final.

Tengo cuatro objetivos. Primero, que puedan explicar por qué el mismo aumento de acetilcolina da el beneficio y el daño. Segundo, que elijan un inhibidor de acetilcolinesterasa, memantina, la combinación o ningún fármaco según la etiología y la etapa. Tercero, que sepan titular y vigilar en Chile con pulso, electrocardiograma, peso y la cobertura del GES 85. Y cuarto, que sepan retirar de forma gradual y discutir los anticuerpos antiamiloide.

Primer bloque: los conceptos base y el mecanismo. Vamos de las definiciones que hay que manejar a la acetilcolina, que explica a la vez el beneficio y el daño, y a por qué estos fármacos son sintomáticos.

Antes del mecanismo, siete conceptos que el tutor va a preguntar primero. Mecanismo de acción es cómo el fármaco produce su efecto: el inhibidor de acetilcolinesterasa frena la enzima que degrada la acetilcolina, y por eso la sube en el cerebro y también en el corazón. Farmacocinética es lo que el cuerpo hace con el fármaco: en el mayor baja el aclaramiento renal, y por eso la memantina se ajusta con un aclaramiento bajo 30. Sintomático significa que desplaza la curva sin cambiar su pendiente; modificador del curso, que cambia la pendiente, como buscan los antiamiloides. El antagonista NMDA, la memantina, filtra el ruido del glutamato sin bloquear la señal. Carga anticolinérgica es la suma del efecto antimuscarínico de todos los fármacos: una oxibutinina empeora la cognición y además anula al inhibidor. Y prueba terapéutica es indicar con una meta observable y una fecha para evaluarla, de tres a seis meses.

Ahora, el mecanismo. Las neuronas colinérgicas del núcleo basal de Meynert proyectan a toda la corteza y modulan la atención y la codificación. En el Alzheimer se pierden, y de ahí nació la hipótesis colinérgica. El inhibidor de acetilcolinesterasa sube la acetilcolina en las sinapsis que quedan. Pero esa misma acetilcolina actúa fuera del cerebro: en el nodo sinusal y aurículoventricular produce bradicardia, bloqueo, síncope y caídas; en el tubo digestivo, náuseas, anorexia y baja de peso; y en el detrusor, incontinencia de urgencia. Sin neuronas colinérgicas vivas, el beneficio desaparece, pero el daño periférico persiste.

Hay dos familias. Los inhibidores de acetilcolinesterasa: el donepezilo es reversible y selectivo; la rivastigmina inhibe además la butirilcolinesterasa; y la galantamina agrega una modulación nicotínica. La memantina es otra cosa: un antagonista no competitivo y dependiente de voltaje del receptor NMDA. Al bloquearlo así, filtra el ruido glutamatérgico sin bloquear la transmisión fisiológica. Busca un beneficio sintomático; no prueba que la excitotoxicidad, el daño neuronal por exceso de glutamato, sea la única causa del síndrome. Y algo práctico: la memantina no comparte el mecanismo cardíaco de los inhibidores, lo que pesa cuando hay bradicardia.

Esta es la idea más importante de la clase. Miren la ilustración: las dos curvas bajan paralelas. Con el inhibidor, la persona gana unos puntos al inicio y queda un escalón más arriba, pero la enfermedad sigue avanzando al mismo ritmo. Eso es un beneficio sintomático: el fármaco compensa parte del déficit de acetilcolina en las neuronas que sobreviven, pero no frena la neurodegeneración ni devuelve lo perdido. Por eso, que una persona siga igual a los seis meses puede ser un éxito si antes venía cayendo. Cambiar la pendiente, es decir, modificar el curso, es lo que intentan los anticuerpos antiamiloide, que veremos al final.

Segundo bloque: la evidencia. Vamos de las revisiones Cochrane a los puntos que realmente se ganan y a qué esperar en la consulta: estabilizarse, más que mejorar.

La Cochrane de donepezilo, con 30 estudios y más de 8 mil participantes, muestra a las 26 semanas una diferencia de 2,67 puntos en la ADAS-Cog, una escala cognitiva de 70 puntos donde más es peor, y alrededor de un punto en el MMSE, con evidencia de calidad moderada. A cambio, más personas tuvieron algún efecto adverso, 72 frente a 65 por ciento. La Cochrane de memantina muestra un beneficio pequeño en la enfermedad moderada a grave, de 3,11 puntos en la batería SIB, diseñada para la demencia grave, y ningún beneficio en la enfermedad leve. Y hay una tensión local: la guía GRADE del MINSAL considera que la evidencia no es suficiente para aconsejarlo. En la Unidad, el tutor lo resume así: «Las indicaciones son escasas». Por eso aquí se intenta no iniciarlos, y al paciente que llega con donepezilo se le mantiene, salvo contraindicación, hasta que su evolución diga que ya no lo necesita.

En el metaanálisis de Chen, frente a placebo en la ADAS-Cog, el donepezilo 10 miligramos dio 2,01 puntos, la galantamina 24 miligramos 3,03, la rivastigmina 2,01 y la memantina 20 miligramos en Alzheimer leve a moderado 1,23. Es decir, uno a tres puntos de setenta. En función, a 48 semanas no tuvo pérdida funcional evidente el 51 por ciento con donepezilo frente al 35 por ciento con placebo, unos cinco meses de retraso. Y en la práctica pragmática, el ensayo AD2000, el donepezilo dio unos 0,8 puntos de MMSE a dos años.

Según Geldmacher, solo alrededor del 20 por ciento mejora claramente; lo típico es estabilizarse, con un retraso del declive de 9 a 12 meses. Las orientaciones del GES hablan de tercios, con un tercio que mejora; la evidencia muestra uno de cada cinco, y eso dejé en la lámina. Los cuidadores dedicaron 45 a 60 minutos menos al día al cuidado. Y ojo con la conducta: el inhibidor retrasa la aparición de síntomas conductuales más de lo que resuelve los ya presentes; el donepezilo no superó a placebo en la agitación establecida, y la memantina tampoco en el ensayo MAGD, aunque mejoró el NPI total y la cognición. En el policlínico se agregó memantina a una paciente agresiva; es una práctica de la Unidad, no evidencia: el control de la agitación sigue siendo no farmacológico primero.

Tercer bloque: a quién indicarlos. Vamos de la etiología, que decide, a lo que dicen NICE y el GES 85, con sus garantías, y cerramos con una pregunta de la prueba.

La etiología decide. Según NICE NG97: en el Alzheimer leve a moderado, donepezilo, galantamina o rivastigmina. En el moderado con el inhibidor contraindicado o no tolerado, memantina. En el grave, memantina, sin retirar el inhibidor solo por la gravedad. En Lewy leve a moderada, donepezilo o rivastigmina, y galantamina si no se toleran. En la vascular, solo si hay Alzheimer, Lewy o Parkinson concomitante, es decir, una demencia mixta. Y en la frontotemporal, ni inhibidores ni memantina. Un contraste local: el tutor de la Unidad acepta como indicaciones claras los síntomas conductuales que podrían beneficiarse, la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia en Parkinson; NICE y el GES agregan el Alzheimer leve a moderado. Conozcan las dos posturas.

¿Por qué la etiología importa tanto? En Lewy, el déficit colinérgico es precoz e intenso, por eso el beneficio puede ser mayor, sin más extrapiramidalismo. En la frontotemporal, la vía colinérgica está relativamente preservada: los inhibidores pueden empeorar la cognición y la conducta y la memantina fue negativa en un ensayo; si ya los recibe, se retiran. En la vascular, es una opción individual solo con copatología. Y en el deterioro cognitivo leve no hay beneficio consistente: no se usan de rutina.

Las orientaciones técnicas del GES 85, en su tabla 19, coinciden con NICE. En el Alzheimer leve a moderado, inhibidor en monoterapia. En el moderado con intolerancia o contraindicación, memantina. En el severo, memantina, y se puede incluir donepezilo. En la demencia por cuerpos de Lewy y la de la enfermedad de Parkinson, rivastigmina o donepezilo, y galantamina si hay intolerancia. En la vascular, solo si se sospecha comorbilidad con Alzheimer, Lewy o Parkinson. Y en la frontotemporal, la vascular pura y las secundarias, no se ofrecen. Además proponen cinco pasos: indicación, inicio con valoración geriátrica y electrocardiograma, vigilancia de reacciones adversas, prueba terapéutica de tres a seis meses y desprescripción. Y el seminario de Lancet de 2026 agrega que la combinación de donepezilo y memantina mostró una leve superioridad sobre cada monoterapia en el Alzheimer moderado a grave.

El GES 85 incluye el donepezilo y la memantina, y garantiza la confirmación diagnóstica en 60 días, el diagnóstico diferencial en 180 y el tratamiento en 60 días desde la confirmación. Dos trampas. La rivastigmina no está en el GES. Y la notificación GES deriva al centro según la inscripción territorial: un paciente inscrito en otra comuna no podría seguir en el INGER salvo que cambie su domicilio. Ese flujo es un dato local no publicado. Y en la reunión del 19 de octubre se planteó que el diagnóstico lo hace la atención primaria, pero el inicio del antidemenciante requiere nivel secundario: está por verificar en la normativa vigente.

Así preguntan este tema en la prueba del INGER. Tratamiento farmacológico en la demencia frontotemporal: ¿qué es cierto? La respuesta es la a: monitorizar los efectos adversos. No hay terapia modificadora de la enfermedad en la frontotemporal: todo tratamiento es sintomático y se reevalúa. La b es lo contrario de lo que hemos visto, porque todo se indica tras analizar el caso. La c es falsa: todo psicofármaco en demencia se reevalúa. Y la d es falsa: no hay tratamiento de la enfermedad. Es lo que acabamos de ver. Recuerden además que las orientaciones del GES indican no ofrecer antidemenciantes en la frontotemporal.

Cuarto bloque: cómo prescribir con seguridad. Vamos de la titulación, los ajustes y el costo a los efectos adversos, con la regla cardíaca y un caso de bradicardia.

Donepezilo: 5 miligramos al día y 10 al mes si tolera; en la unidad a veces se parte con 2,5 y se sube a los 15 días. El parche de rivastigmina parte con 4,6 miligramos en 24 horas, sube a 9,5 tras al menos cuatro semanas y llega a un máximo de 13,3 tras otras cuatro semanas. La memantina parte con 5 miligramos y sube 5 por semana hasta 20; en el policlínico se usa una titulación más lenta. Un error frecuente, según el seminario de becados, es dejarla en 10 al día: la dosis objetivo de la ficha es 20. Lo importante: cada escalón solo si hay tolerancia, y en los inhibidores, con pulso y electrocardiograma tras cada aumento.

El donepezilo no requiere ajuste renal, pero se usa con precaución en el daño hepático. La memantina sí se ajusta: con aclaramiento de creatinina bajo 30, máximo 10 miligramos al día, es decir, 5 miligramos cada 12 horas, como indica la ficha técnica; en la persona frágil recalculen el aclaramiento en cada control. El parche de rivastigmina no requiere ajuste renal. Y de la galantamina, las fuentes de la guía no entregan esquema ni ajuste: revisen la ficha local. En cobertura, el GES 85 incluye donepezilo y memantina; el parche no está cubierto y es pago de bolsillo. En docencia se dijeron 8 a 15 mil pesos al mes para los genéricos y 50 a 80 mil para el parche; en la lámina dejé los precios públicos de octubre, que son parecidos: 5 a 34 mil y 51 a 99 mil.

Y en precios, lo que importa es la brecha. El donepezilo y la memantina genéricos cuestan una fracción de la marca y los cubre el GES 85, así que el bolsillo no debería decidir. La rivastigmina, en parche o en solución, queda fuera del GES y es lo más caro que recetamos. Y los antiamiloides y el dextrometorfano con bupropión no están disponibles en Chile.

Ahora el daño, con números de Chen. Náuseas: donepezilo 10 miligramos 13,4 frente a 4,1 por ciento con placebo; galantamina 24 miligramos 23,2 frente a 7,7; y rivastigmina oral 12 miligramos 39,1 frente a 9,0. El abandono por efectos adversos fue cercano al 12 a 13 por ciento con los inhibidores frente a un 7 con placebo, y con memantina 9,1 frente a 4,5. Conclusión: la rivastigmina oral es la peor tolerada.

¿Por qué el parche se tolera mejor? La cápsula produce picos de concentración y con ellos las náuseas; el parche entrega un nivel estable. Según Geldmacher, reduce de forma marcada los síntomas digestivos, y una titulación lenta con incrementos pequeños baja aún más los efectos adversos. Por eso es la alternativa ante intolerancia digestiva o tras una bradicardia con donepezilo. La trampa de cobertura es que el parche, que es la mejor opción en esos casos, es justamente el que no cubre el GES. Antes de cambiar, pregunten por la capacidad de pago, y enseñen a retirar el parche anterior.

Cuatro efectos que pregunto siempre. Uno, la bradicardia, que se asocia a síncope, caídas e implante de marcapaso, y los betabloqueadores potencian ese riesgo; las fuentes no dan una incidencia absoluta, así que no la invento. Dos, náuseas, anorexia y baja de peso: pesamos en cada control, y la docente descuenta un kilo por la ropa; la baja de peso es un efecto adverso, no solo progresión. Tres, los sueños vívidos y las pesadillas, que disminuyen si el donepezilo se da en la mañana. Y cuatro, la incontinencia nueva: sospechen el inhibidor; tratarla con oxibutinina es una cascada de prescripción, es decir, tratar el efecto adverso de un fármaco con otro fármaco, que además anula el efecto del primero.

La regla de seguridad cardíaca. STOPP versión 3 pide evitar el inhibidor con frecuencia cardíaca bajo 60 persistente, bloqueo aurículoventricular o síncope recurrente inexplicado, o junto a fármacos que bajan la frecuencia, como los betabloqueadores; y Beers 2023 lo desaconseja en personas con síncope. En la unidad, la regla es pulso y electrocardiograma basal, tras cada aumento de dosis y ante cualquier síncope, y antes de iniciar se pregunta por cardiopatía y se revisa el electrocardiograma previo. En un seminario se enseñó un umbral bajo 50; en la lámina dejé el de STOPP, bajo 60.

Pausa. Una mujer de 79 años con Alzheimer leve y donepezilo 10 miligramos consulta por mareos; tiene frecuencia de 46 y un bloqueo aurículoventricular. La respuesta es la b: suspender el donepezilo, porque cumple los criterios STOPP, y si se decide reintentar un inhibidor, hacerlo con parche de 4,6 miligramos, lento, con pulso y electrocardiograma. La a mantiene la exposición con bloqueo y síntomas. La c no resuelve la bradicardia; la memantina no la causa, pero tampoco es la respuesta al bloqueo. Y la d usa un umbral que no está en ninguna guía.

Así se resolvió el caso real de la unidad, desidentificado. Con donepezilo apareció una frecuencia de 46 con bloqueo aurículoventricular. Se suspendió y se cambió a rivastigmina en parche de 4,6 miligramos, a lo lentito. Con frecuencias de 58 a 63 se subió a 9,5 miligramos, con un electrocardiograma de control a las seis semanas. La ficha del parche permite subir tras al menos cuatro semanas si hay tolerancia, hasta 13,3. Lo que decide es la trayectoria y los síntomas, no un número aislado.

Quinto bloque: retirar, que también es tratar. Vamos de la prueba terapéutica con meta a los criterios para desprescribir y a cómo bajar cada fármaco.

Retirar es parte del tratamiento. Toda receta parte con una prueba terapéutica de tres a seis meses con una meta observable definida al inicio, y se reevalúa con instrumentos cognitivos y funcionales, como MMSE o MoCA, NPI, T-ADLQ o Barthel. Las orientaciones del GES proponen desprescribir ante cinco situaciones: GDS 7 de Reisberg, la etapa final, sin lenguaje ni marcha; una reacción adversa grave, como síncope, bradicardia grave, exacerbación de EPOC o neumonía, retención aguda de orina reiterada o baja de peso grave; un deterioro más rápido que antes del tratamiento; comorbilidad grave o fin de vida; o la solicitud del paciente o la familia. Y no se retira por un deterioro ocurrido durante un delirium o una infección.

¿Cómo se retira? Un fármaco a la vez, empezando por el que causa el daño, bajando el 50 por ciento cada cuatro semanas. Avisamos que la caída cognitiva, si ocurre, aparece en dos a tres semanas, y pactamos un control en ese plazo con el cuidador. Si la cognición cae de forma evidente, reiniciamos; si no hay empeoramiento agudo, probablemente el fármaco ya no aportaba. Pero hay matices: tras 12 a 24 semanas de donepezilo, el beneficio desapareció a las seis semanas de suspenderlo y no se recuperó al reiniciar, y una revisión de 2021 sugiere que suspender podría empeorar cognición, conducta y función. Por eso se decide con la familia.

Un caso del policlínico del 19 de octubre, desidentificado: una mujer de unos 85 años con Parkinson de larga data y demencia avanzada, a quien otro médico le suspendió la memantina de golpe dos días antes. La docente estuvo de acuerdo en retirarla, pero no así: «en algunos pacientes, cuando suspenden la memantina, parten con síntomas psicoconductuales». Se reinició con 15 miligramos en la mañana, para bajar 5 miligramos cada dos semanas, con control telefónico entre pasos. Y como también se estaba bajando la quetiapina, la regla fue: «tengo que ir de a uno», para saber cuál explica el cambio. Las orientaciones proponen bajar la mitad cada cuatro semanas, y eso dejé en la lámina; el de la Unidad también es gradual y razonable. Sobre el horario, en la Unidad se da en la mañana porque tendería a activar; la ficha no describe ese efecto: informa somnolencia de 3 frente a 2 por ciento y reparte la dosis en dos tomas, y eso quedó en la lámina.

Tercera pausa. Un hombre de 88 años en GDS 7, postrado y con disfagia, con donepezilo y memantina e hipotensión; la familia pide simplificar. La respuesta es la b: retirar primero el donepezilo, que es el agente de la hipotensión, bajando la mitad cada cuatro semanas, con control en dos a tres semanas, y después revisar la memantina, que muchas veces queda pegada porque nadie sabe que se puede retirar. La a suspende dos fármacos a la vez. La c convierte una asociación observacional con la mortalidad en una amenaza: se presenta como incertidumbre. Y la d cambia de inhibidor cuando lo indicado es retirar. En el policlínico se hizo justamente esto y el docente lo llamó un buen movimiento.

Sexto bloque: los anticuerpos antiamiloide. Vamos de su mecanismo y su beneficio real a la ARIA, a quién califica y a cómo conversarlo con la familia.

Entramos al módulo aparte. Lecanemab y donanemab son anticuerpos que remueven las placas de amiloide: buscan modificar el curso, no son un donepezilo más potente. El problema está en el vaso: el amiloide también se deposita en la pared vascular, y al removerlo el anticuerpo puede abrir la barrera, con salida de líquido, que es la ARIA con edema, o de sangre, que es la ARIA con hemorragia: microhemorragias, siderosis superficial y, muy rara vez, una macrohemorragia. Por eso exigen confirmar amiloide, genotipificar APOE y hacer resonancias seriadas.

Los números. Lecanemab enlenteció el CDR-SB un 27 por ciento y donanemab un 29, pero en puntos absolutos son 0,45 y 0,70 en el CDR-SB, la suma de las seis casillas del CDR, que va de 0 a 18; La ARIA con edema neta fue 11 y 22 por ciento. Y el riesgo depende del APOE: en el homocigoto épsilon 4, la ARIA con edema llega a 33 y 42 por ciento, y la hemorrágica a 40 y 54 por ciento. El efecto de donanemab fue menor con carga de tau alta. Con la titulación modificada que aprobó la FDA en julio de 2025, la ARIA con edema bajó a cerca de 14 frente a 24 por ciento. La crítica es esta: en un épsilon 4 homocigoto, ese beneficio se compra con un riesgo de hemorragia cercano a la mitad. El seminario de Lancet de 2026 lo traduce a tiempo: con tres años de lecanemab continuo, 0,62 años sin progresión, un efecto cuya relevancia clínica se ha cuestionado.

La ARIA se diagnostica con resonancia: el edema en FLAIR y las microhemorragias en susceptibilidad. Con lecanemab, la FDA, en agosto de 2025, tras identificar seis muertes por ARIA con edema al inicio del tratamiento, agregó una resonancia antes de la tercera infusión: el esquema queda antes de la tercera, quinta, séptima y decimocuarta. Con donanemab, antes de la segunda, tercera, cuarta y séptima. Y dos reglas duras: no se trata a quien está anticoagulado, y nunca se tromboliza a quien recibe lecanemab, porque hubo una muerte por hemorragia multifocal tras activador tisular del plasminógeno; se considera trombectomía sin trombolítico. Según el seminario de Lancet de 2026, la mayoría de las ARIA son asintomáticas y se resuelven al suspender transitoriamente las infusiones, las graves son relativamente raras, la resonancia se exige al menos los primeros seis meses, y titular más lento al inicio baja su frecuencia.

¿Quién califica? Una persona con deterioro cognitivo leve o demencia leve por Alzheimer, con MMSE de 22 a 30 para lecanemab o de 20 a 30 para donanemab; con amiloide confirmado por PET o líquido; con genotipo APOE; con una resonancia de los últimos 12 meses sin más de cuatro microhemorragias, siderosis superficial ni enfermedad vascular mayor; y sin anticoagulación. El seminario de Lancet de 2026 plantea que una presentación típica con p-tau217 plasmático positivo, dejando el PET o el líquido solo para valores dudosos, podría bajar costos y mejorar el acceso. Piensen en nuestros pacientes: demencia moderada o grave, fragilidad, anticoagulación. Y en Chile no están disponibles ni en el GES, y el acceso a PET, APOE y resonancia seriada es limitado. Sin esos recursos, la conducta segura es no indicarlos. El tutor de la Unidad insiste en que la investigación va por este lado, «donde está la indicación ahora».

Qué decimos a la familia. Al iniciar: este remedio no la va a devolver a como estaba; si funciona, la caída será más lenta. Lo sabremos comparando cómo hace sus cosas hoy y en tres a seis meses, y para eso definimos juntos una meta observable, como sostener una rutina o una actividad. Al retirar: estamos cambiando un beneficio pequeño e incierto por menos caídas, y el posible efecto sobre la mortalidad se presenta como incertidumbre, no como amenaza. Y cuando preguntan por los anticuerpos que salen en las noticias: para su etapa y con los recursos disponibles, los requisitos y el riesgo de ARIA superan lo que ganaría.

Cuatro mensajes para llevarse. Uno: los antidemenciantes son sintomáticos, dan uno a tres puntos de setenta; se indican en Alzheimer y Lewy, en la vascular solo si es mixta, y no en la frontotemporal. Dos: frecuencia bajo 60 persistente, bloqueo o síncope recurrente inexplicado obligan a evitar el inhibidor, con pulso y electrocardiograma tras cada aumento; el parche se tolera mejor, pero no lo cubre el GES. Tres: se retira en GDS 7 o ante una reacción adversa grave, de a un fármaco y de forma gradual, también la memantina. Y cuatro: los antiamiloides dan 0,45 a 0,70 puntos de CDR-SB, con ARIA hemorrágica de 40 a 54 por ciento en el homocigoto épsilon 4.

Volvamos al caso. La frecuencia de 52 con un inhibidor más bisoprolol explica de forma plausible las caídas, y STOPP pide evitar el inhibidor con frecuencia bajo 60 persistente; la baja de cuatro kilos también puede ser un efecto adverso. El beneficio residual es mínimo: en fase grave no se demostró efecto funcional ni neuropsiquiátrico del donepezilo. Conducta: retiramos primero el donepezilo, el agente del daño, bajando la mitad cada cuatro semanas, con control en dos a tres semanas. Mantenemos la memantina hasta reevaluar, porque no comparte el mecanismo cardíaco, revisando la función renal, y revisamos el bisoprolol con cardiología. A la familia: cambiamos un beneficio pequeño e incierto por menos caídas.

Muchas gracias. Si tienen preguntas, las vemos ahora. La guía de estudio completa, con las tablas de daño, los esquemas de titulación, las recomendaciones de uso de lecanemab y donanemab y las referencias, queda disponible para quien la quiera revisar.

Estas son las referencias de la clase, numeradas en el orden en que aparecen. Todas están en la guía de estudio, salvo las dos revisiones Cochrane, el ensayo TRAILBLAZER-ALZ 2 y el ensayo MAGD, verificados en PubMed, y la grabación docente del 19 de octubre.

Respaldo regulatorio, por si surge la pregunta. La Unión Europea autorizó lecanemab en abril de 2025 y donanemab en septiembre de 2025, ambos solo para no portadores o heterocigotos épsilon 4. La FDA aprobó lecanemab subcutáneo de mantención en 2025 y de inicio en julio de 2026. Los predictores de ARIA con edema con donanemab fueron microhemorragias basales, presión arterial media de 93 o más y mayor carga de amiloide. Y la FDA aprobó en abril de 2026 el dextrometorfano con bupropión para la agitación, con fase 3 mixta. Revaliden antes de enseñar.

Otra pregunta de la prueba. ¿Qué fármacos se asocian a deterioro cognitivo? La respuesta es la c, benzodiacepinas y anticolinérgicos, que son los grupos con evidencia más consistente. Lo relevante para esta clase es que la carga anticolinérgica, como la oxibutinina, los antihistamínicos de primera generación o los tricíclicos, antagoniza directamente al inhibidor de acetilcolinesterasa y empeora la cognición. Revisen esa carga antes de concluir que el antidemenciante fracasó.

Respaldo de precios de otros fármacos que se nombran en la clase: la quetiapina, cubierta por el GES, y la oxibutinina, que no lo está y además antagoniza al inhibidor.

Glosario de respaldo con los conceptos de la clase, definidos en una línea.

Respaldo con la tabla comparativa de los instrumentos que se nombran en la clase: qué miden, quién los responde, su formato, su corte y si están validados en Chile. Las pautas de uso libre van en las láminas siguientes.

Respaldo con la pauta del Barthel: diez actividades básicas, de 0 a 100.

Respaldo con las etapas de Reisberg: la FAST describe la pérdida funcional, y la etapa 7 es criterio de retiro.

Segundo glosario de respaldo, con los conceptos base de farmacología de la clase.