Buenos días. Hoy vamos a hablar de la demencia frontotemporal en su variante conductual. El título resume la clase: la conducta cambia, pero lo que diagnostica es la progresión, no lo extraña que sea la conducta. Veremos la red que se daña, los criterios, el diferencial con la enfermedad psiquiátrica tardía y el manejo. La afasia progresiva primaria tiene clase propia el 9 de noviembre, así que hoy solo la nombro.

Les presento un caso docente, ficticio. Una persona de 67 años que administraba un negocio. Hace tres años empezó a repetir compras innecesarias, a comer dulces de forma compulsiva y a hacer comentarios socialmente inapropiados; la familia cuenta que ya no reconoce la angustia ajena. Tiene un MMSE de 28 sobre 30. Hace un año necesita supervisión financiera. La resonancia muestra atrofia frontotemporal asimétrica. Toma donepezilo, iniciado por demencia, y desde hace meses tiene caídas y diarrea. Y su hermana tuvo problemas psiquiátricos desde los 55 años. Dos preguntas: ¿un MMSE de 28 descarta una demencia? ¿Y qué hacemos con el donepezilo? Lo resolvemos al final.

Tengo cuatro objetivos. Primero, que puedan explicar por qué la degeneración de la red de saliencia, la que decide qué estímulo importa, produce desinhibición, es decir, conducta social sin freno; apatía, la pérdida de iniciativa; y pérdida de empatía, no ponerse en el lugar del otro, antes que amnesia. Segundo, que apliquen los criterios del consorcio internacional de 2011, posible, probable y definida, con sus exclusiones escalonadas. Tercero, que diferencien una variante conductual de un trastorno psiquiátrico tardío, de una fenocopia, que es un cuadro que parece variante conductual pero no progresa, de un Alzheimer frontal y de los imitadores tratables. Y cuarto, que planifiquen un manejo que proteja al paciente y al cuidador, sin inhibidores de colinesterasa y con fármacos de diana definida.

Primer bloque: qué es la variante conductual. Vamos de los conceptos base y de la red que sostiene la conducta social a los signos que deja cada nodo, y a por qué en el mayor es la excepción.

Antes de seguir, siete conceptos que el tutor pregunta primero. Síndrome no es proteína: la variante conductual es lo que vemos, y la degeneración lobar frontotemporal es la patología, que puede ser TDP-43 o tau. Un biomarcador es una medición que apoya, como la atrofia en la resonancia, pero no es el síndrome: una resonancia casi normal no lo descarta. Desinhibición es conducta social sin freno, como los comentarios inapropiados de nuestro caso. Apatía es falta de iniciativa sin tristeza; la depresión trae tristeza y culpa: el apático no se queja, el deprimido sufre. Perseveración es repetir actos o rutinas, e hiperoralidad, comer dulces o darse atracones. Fenocopia es un cuadro que parece variante conductual pero no progresa. Y patogenia es la causa, mientras patoplastia es la forma que le da la personalidad de cada uno.

Antes de los criterios, la fisiología. La conducta social no es voluntad: es una red que decide qué estímulo importa y qué respuesta corresponde. El freno: la corteza orbitofrontal y la ínsula ventral inhiben la respuesta inadecuada; su atrofia, asimétrica y de predominio derecho, da desinhibición, comentarios inapropiados, impulsividad y gastos. El motor: el frontal medial y el cíngulo anterior inician y sostienen la conducta; su atrofia da apatía e inercia, que se confunde con depresión. Y el mapa social, el temporal anterior derecho: sin él no reconoce emociones ni personas. La neurotransmisión explica el tratamiento: hay hipofunción serotoninérgica y dopaminérgica, con la vía colinérgica relativamente preservada. Por eso los inhibidores de recaptación tienen sentido y los de colinesterasa no.

Esta figura muestra la red de saliencia: cíngulo anterior, ínsula anterior, estriado, amígdala, hipotálamo y tálamo. En verde, lo que cada nodo hace normalmente; en amarillo, el signo cuando se atrofia: desinhibición, apatía, cambios en la ingesta, con hiperoralidad, que es llevarse comida u objetos a la boca de más, dulces y atracones, y pérdida de empatía. ¿Qué neuronas caen primero? Las neuronas de von Economo y las células en horquilla, grandes neuronas de proyección concentradas en el cíngulo anterior y la corteza frontoinsular. En el estudio de Pasquini, la patología en esas neuronas se asoció a atrofia de la red, y esa atrofia medió la pérdida de empatía. Es una cadena: célula, red, conducta. Si saben qué hace cada nodo, saben qué preguntarle al informante: freno, iniciativa, comida y empatía.

Ahora pongamos la enfermedad en nuestra población. La demencia frontotemporal es la segunda causa de demencia degenerativa antes de los 65 años, con una prevalencia cercana a 15 por 100.000. Pero solo alrededor de un cuarto de los casos se presenta después de los 65. En la persona mayor es posible, pero menos probable, y el Alzheimer con fenotipo conductual o disejecutivo pesa más. En las clases de residencia se insistió: ante un fenotipo frontal en un paciente muy mayor, piensen primero en enfermedad vascular o en la variante frontal del Alzheimer. Y no tenemos prevalencia chilena verificada.

Esta ilustración es un esquema de red, no un mapa anatómico: los puntos representan nodos de la red de saliencia y no hay que leer en ellos una localización exacta. Lo que muestra es la idea central: en la variante conductual la degeneración se propaga entre neuronas conectadas, desde la ínsula y el cíngulo anterior hacia el resto de la red, a lo largo de los años. Es una enfermedad de red, no de un lóbulo. Eso explica por qué la clínica puede ser florida con una resonancia casi normal al inicio. Así que una resonancia inicial discreta no excluye una enfermedad temprana. Pero el otro lado también vale: si persiste la ausencia de progresión clínica, funcional y de imagen, hay que reabrir el diagnóstico.

Segundo bloque: cómo se diagnostica. Vamos de la historia con informante a los criterios de Rascovsky y sus límites en el mayor, y al examen dirigido; cerramos con una pregunta.

¿Cómo se hace la historia? Reconstruimos el inicio, la progresión y el cambio respecto de la personalidad y la comunicación previas, idealmente con un informante independiente. Fijamos conductas observables con ejemplo, frecuencia, contexto, consecuencia y fecha. Se volvió egoísta no es una medida; entrega datos bancarios a desconocidos pese a pérdidas repetidas desde hace 18 meses sí permite contrastar hipótesis. En las clases de residencia se dio una pista útil: el Alzheimer suele conservar la gracia social, esquiva con humor, y la variante conductual la pierde pronto. Y lo más importante para geriatría: la pérdida de autonomía puede venir del juicio social, las finanzas y la seguridad aunque el cribado de memoria sea alto. Un MMSE alto no tranquiliza.

Los criterios del consorcio internacional, Rascovsky 2011. Para la variante conductual posible se requiere deterioro progresivo y al menos tres de seis dominios tempranos: desinhibición; apatía o inercia; pérdida de simpatía o empatía; conducta perseverativa, estereotipada, compulsiva o ritualista, es decir, repetir actos o rutinas; hiperoralidad y cambios dietarios; y un perfil neuropsicológico disejecutivo con memoria y visoespacialidad relativamente preservadas. La probable agrega declive funcional significativo y neuroimagen frontal o temporal anterior compatible: atrofia, hipometabolismo o hipoperfusión. Y la definida exige una variante patogénica o histopatología.

Tres detalles operativos que se olvidan. Uno, la persistencia: cada dominio exige síntomas persistentes o recurrentes; una sola conducta grave no basta, por llamativa que sea. Dos, las exclusiones escalonadas: para cualquier variante conductual, el cuadro no debe explicarse mejor por otra enfermedad médica o neurológica no degenerativa, que es la A, ni por un diagnóstico psiquiátrico, la B. Un biomarcador de Alzheimer positivo, la C, se tolera en la posible pero excluye la probable. Y tres, el perfil neuropsicológico completo: déficit ejecutivo más memoria episódica y visoespacialidad relativamente preservadas. Pero cerca del 10 por ciento de las variantes conductuales tiene una amnesia similar a la del Alzheimer, y cuando la familia dice memoria puede estar describiendo fallas de denominación o de reconocimiento de caras.

¿Qué tan buenos son los criterios? En la validación de Rascovsky, en 137 casos con degeneración lobar comprobada en autopsia, el 86 por ciento cumplió posible y el 76 probable, frente a 53 por ciento con los criterios de 1998. Midió sensibilidad, la proporción de enfermos que el criterio reconoce, en casos confirmados; la especificidad, la proporción de no enfermos que descarta, no se evaluó. Y quienes no cumplían criterios eran mayores y con amnesia marcada, justo el perfil del paciente geriátrico. El nivel posible es sensible, pero puede incluir enfermedades psiquiátricas y fenocopias.

El examen tiene siete dominios y la memoria es solo uno; el lenguaje, que es otro, lo vemos el 9 de noviembre. Cognición social: buscamos una pérdida adquirida y consistente, no un rasgo premórbido. Control ejecutivo: fluencia, alternancia, inhibición y secuencias. Alimentación y conducta: dulces, compulsiones, juego, gastos y sexualidad, que definen el plan de seguridad. Motor cortical y ocular: sacadas verticales, rigidez axial o asimetría obligan a reabrir hacia parálisis supranuclear o corticobasal. Motoneurona: fasciculaciones en lengua y extremidades, atrofia de la mano, reflejos vivos en un miembro atrófico y disfagia. La DFT-ELA aparece en cerca del 15 por ciento de las DFT y el 30 por ciento de las ELA, acorta el pronóstico y obliga a planificar deglución y ventilación. Y función y capacidad, que es específica de cada decisión.

¿Sirve la batería frontal para el diagnóstico diferencial? En la validación chilena de Grandi 2025, con 45 pacientes con Alzheimer, 33 con variante conductual y 208 controles, la FAB discriminó demencia frente a controles con un área bajo la curva de 0,882, sensibilidad 0,731 y especificidad 0,885. Pero para separar Alzheimer de variante conductual el área fue 0,465, es decir, el azar. Sirve para medir disfunción ejecutiva y gravedad, no para decidir la etiología. En el policlínico del 13 de octubre se usaron las praxias, las órdenes cruzadas y el signo del aplauso, aplaudir tres veces para buscar perseveración.

Hagamos una pausa con una pregunta de la prueba oficial de la rotación. Una mujer de 60 años con desinhibición, pérdida de empatía, apatía, conducta repetitiva e hiperoralidad. ¿Diagnóstico? La respuesta es la c, demencia frontotemporal variante conductual. El caso cumple cinco de los seis dominios de Rascovsky, y basta con tres para la posible. Fíjense en lo que la prueba no dice: para llegar a probable faltan el declive funcional y la imagen, y en la vida real cada dominio debe ser persistente.

Tercer bloque: la biología. Vamos del vocabulario, síndrome frente a proteína, a cuánto predice el fenotipo la proteína, y a los tres genes que hay que saber preguntar.

Un punto de vocabulario que evita errores. Demencia frontotemporal es un término clínico: un espectro de síndromes, la variante conductual, las afasias progresivas primarias y las asociaciones con enfermedad de motoneurona, síndrome corticobasal o parálisis supranuclear progresiva. Degeneración lobar frontotemporal es un término patológico: un grupo de proteinopatías. Tres proteínas explican casi todo: TDP-43 cerca del 50 por ciento, tau cerca del 45 y FUS cerca del 5. Las flechas de la figura son asociaciones frecuentes, no equivalencias, y la variante conductual es la que menos predice la proteína. Las afasias progresivas primarias las vemos en detalle en la clase del 9 de noviembre; hoy nos quedamos con la conducta.

Fenotipo no es proteína. La puerta de la ilustración es la variante conductual, y la pregunta es qué llave la abrió. La variante conductual aislada es la menos predictiva: TDP-43 en algo más del 50 por ciento y tau en cerca del 40. Si se suma enfermedad de motoneurona, es TDP-43 en casi todos. Un parkinsonismo atípico orienta a tau. Y el inicio muy joven, sin historia familiar, con atrofia caudada, compulsiones y pica, orienta a FUS, que es cerca del 5 por ciento. Cerca del 7 por ciento de las clínicas tiene Alzheimer en la autopsia. Ningún biomarcador identifica en vida la TDP-43 ni la tau propia de esta enfermedad. Lo útil es el neurofilamento ligero, el NfL, elevado, para separar demencia frontotemporal de enfermedad psiquiátrica; uno normal no excluye una forma lenta.

La genética. Hasta el 43 por ciento tiene historia familiar de demencia, ELA o Parkinson, y entre el 10 y el 20 por ciento porta una variante causal. Tres genes principales. C9orf72, con inicio medio a los 61,3 años: variante conductual o ELA, psicosis y atrofia frontal relativamente simétrica. GRN, a los 58,2: apatía, asimetría muy marcada y sin ELA. MAPT, a los 49,5: desinhibición y predominio temporal. Pregunten por tres generaciones, y como en nuestra población rara vez hay diagnósticos formales, en la reunión del 15 de octubre se insistió en preguntar por el tío raro, la tía que nadie sacaba de la casa, suicidios y hospitalizaciones psiquiátricas. El estudio genético se pide solo con consejería genética, y una historia familiar negativa no excluye un origen genético.

Cuarto bloque, el más importante en el mayor: separar la variante conductual del trastorno psiquiátrico y de los imitadores tratables. Vamos del seguimiento a la patoplastia, la forma que la personalidad le da a la enfermedad, y cerramos con un caso.

Este estudio responde la pregunta que más nos importa. De Boer 2023 siguió 137 pacientes con síndrome frontal de inicio tardío de 5 a 8 años. El diagnóstico final fue variante conductual en el 24 por ciento, trastorno psiquiátrico primario en el 39 y otra enfermedad neurológica en el 34. Entre la visita basal y los dos años, el 21 por ciento cambió de diagnóstico; después de los dos años, solo el 6. Cambiaban sobre todo las posibles que no progresaban. La conclusión de los autores: dos años de seguimiento bastan para decir si un trastorno conductual tardío es demencia frontotemporal.

El diferencial en cinco ejes. Curso: el trastorno psiquiátrico o la fenocopia son episódicos o estables por años, sin declive funcional; la variante conductual tiene un declive progresivo corroborado por el informante. Contenido: el afecto congruente, la culpa y las ideas de ruina, con respuesta al tratamiento, favorecen lo psiquiátrico; la indiferencia, la pérdida de empatía, la hiperoralidad y las estereotipias favorecen la neurodegeneración. Imagen: sin atrofia ni cambios seriados, frente a atrofia frontal o temporal anterior o hipometabolismo. NfL normal frente a elevado. Y existen degeneraciones muy lentas comprobadas. Por eso la fenocopia no es un cierre: se documentan fechas y se repite la valoración.

Los imitadores tratables que no deben omitirse. Infartos frontales o de ganglios basales recurrentes, incluido CADASIL, una arteriopatía hereditaria de vasos pequeños: inicio brusco o escalonado; comparen imágenes seriadas, no solo lean atrofia frontal. La hipotensión intracraneal espontánea con hundimiento cerebral, el brain sagging, habitualmente con cefalea crónica, puede revertir si se corrige la fístula de líquido cefalorraquídeo. Un trastorno bipolar o de personalidad que se expresa en la edad media. Y en el mayor, sobre todo, el delirium, los fármacos y las sustancias: sedantes, anticolinérgicos y alcohol producen apatía y desinhibición; hay que estabilizar antes de atribuir un cambio irreversible.

Un concepto que ordena el problema: el deterioro conductual leve, o MBI. Según los criterios de ISTAART de 2016, es un cambio adquirido de conducta o personalidad que empieza a los 50 años o después, persiste al menos seis meses de forma continua o intermitente, es distinto del patrón previo de la persona y no se explica mejor por un trastorno psiquiátrico establecido, una causa médica o fármacos. El checklist MBI-C, que está en la carpeta de instrumentos de la Unidad, tiene 34 ítems en cinco dominios: motivación, regulación afectiva, control de impulsos, adecuación social y percepción y pensamiento. Pero el MBI no equivale a una demencia frontotemporal: es una señal que obliga a seguir en el tiempo.

En la carpeta de instrumentos de la Unidad hay un checklist de demencia frontotemporal frente a enfermedad psiquiátrica previa. Sus cortes: 11 o más, variante conductual; 9 a 10, indeterminado; 8 o menos, trastorno psiquiátrico primario. Pero les advierto: el documento no trae los ítems completos ni la referencia original, así que no lo podemos presentar como un instrumento validado; sirve, a lo más, para ordenar la sospecha. Lo que sí decide es la progresión corroborada por el informante, la imagen seriada y el NfL cuando está disponible, y el seguimiento: según de Boer, dos años bastan.

La ilustración separa patogenia, la causa, de patoplastia, la forma en que se expresa según la personalidad, la biografía y la cultura. En la reunión semanal del 15 de octubre se dijo que la psiquiatría es una especialidad de descarte: un cuadro psiquiátrico de novo en la persona mayor es orgánico hasta demostrar lo contrario. En las clases de residencia se recordó que estos pacientes suelen pasar antes por psiquiatría con diagnósticos de bipolaridad o esquizofrenia. Y un diagnóstico psiquiátrico antiguo tampoco descarta una neurodegeneración nueva. La trampa inversa es la C9orf72, con más psicosis, delirios persecutorios o somatomorfos; un delirio es una creencia falsa e irreductible, como estar envenenado o tener los intestinos podridos. Una psicosis tardía con delirio somático bizarro, apatía progresiva y un familiar con ELA exige pensar en ella.

Segunda pausa, con el caso de decisión de la guía. Un varón de 70 años sin historia psiquiátrica, con 18 meses de apatía, que come solo pan con manjar y afirma que tiene los intestinos podridos. Lo trataron como depresión psicótica, y con la risperidona apareció rigidez. MoCA 26, resonancia acorde a la edad y un hermano muerto de ELA. La respuesta es la b. Tiene al menos tres dominios con declive progresivo: variante conductual posible. El delirio somático en un varón mayor con un hermano con ELA orienta a C9orf72, y la rigidez es coherente con la sensibilidad extrapiramidal de esta enfermedad. Retiramos la risperidona y también el donepezilo que usa, releemos la resonancia, examinamos motoneurona y damos consejería antes del estudio genético. La a insiste en el fármaco que lo dañó, la c se tranquiliza con un MoCA alto y la d no tiene beneficio.

Quinto bloque: el manejo. Vamos del entorno y el cuidador a los fármacos con síntoma diana, a lo que no se usa y a lo que cuesta en Chile; cerramos con una pregunta.

El manejo es escalonado. Primero, explicar el fenotipo y el pronóstico con incertidumbre, nombrando capacidades preservadas y señales que harían revisar el diagnóstico, y sin atribuir la conducta a falta de voluntad. Segundo, entorno antes que fármacos, con el modelo DICE: describir la conducta y su contexto, investigar desencadenantes, crear un plan y evaluarlo. Supervisar gastos, conducción y cocina. Tercero, el cuidador también es paciente: los cuidadores de la variante conductual tienen más estrés y depresión que los del Alzheimer. Y solo entonces, un fármaco con síntoma diana, meta y plazo. Todo es fuera de indicación y la evidencia es de ensayos pequeños.

Los fármacos. El consenso europeo ERN-RND de 2024, una encuesta a 21 expertos, recomienda inhibidores de recaptación de serotonina para las quejas somáticas perseverativas, la rigidez de pensamiento, la hiperfagia, la pérdida de empatía y la impulsividad; trazodona para la inquietud motora; y antipsicótico, sobre todo quetiapina, solo para conductas con riesgo para el paciente o el cuidador, a dosis mínima y con retiro precoz, porque hay mayor sensibilidad extrapiramidal. En el mayor: sodio al iniciar un inhibidor de recaptación; citalopram máximo 20 miligramos al día en mayores de 60 años por el QT; trazodona con ortostatismo; y evitar la paroxetina, que es anticolinérgica según Beers. Inhibidores de colinesterasa y memantina: no ofrecer. Es práctica experta: no demuestra eficacia de cada opción.

La ilustración resume el contraste entre las demencias: en la frontotemporal, el antipsicótico tiene más riesgo extrapiramidal y el inhibidor de colinesterasa no tiene indicación. Como la vía colinérgica está relativamente preservada, los inhibidores de colinesterasa pueden empeorar la cognición y la conducta, y la memantina se tolera pero no da beneficio. NICE recomienda no ofrecerlos, y nuestras orientaciones técnicas del GES de demencias, en la tabla de antidemenciantes por tipo, dicen lo mismo: en la frontotemporal, no ofrecer antidemenciantes. Un donepezilo iniciado por demencia en una variante conductual puede causar diarrea, bradicardia y caídas sin beneficio: se retira. Y Beers 2023 pide evitar antipsicóticos salvo que las medidas no farmacológicas hayan fallado y haya riesgo sustancial, con intentos periódicos de retiro,.

La diana se trata con genéricos baratos: el citalopram cuesta entre 2 y 5 mil pesos al mes y la marca, más de 60 mil. El GES 85 cubre citalopram, trazodona y quetiapina; la risperidona, solo por seis semanas y nunca en demencia vascular o mixta. Todo está disponible en Chile, incluido el donepezilo, que aquí no se debe recetar.

Tercera pausa, con otra pregunta de la prueba oficial. Tratamiento farmacológico en la demencia frontotemporal: ¿qué es cierto? La respuesta es la a: monitorizar efectos adversos. No hay terapia modificadora de la enfermedad, así que el tratamiento es sintomático, lo que descarta la d; se inicia después de analizar el caso y probar el entorno, lo que descarta la b; y se reevalúa periódicamente con meta y plazo, lo que descarta la c. Y recuerden el dato del GES: las orientaciones técnicas indican no ofrecer antidemenciantes en la demencia frontotemporal.

Cuatro mensajes para llevarse. Uno: la variante conductual se diagnostica por la progresión corroborada, no por lo extraña que sea la conducta; tres de seis dominios persistentes dan la posible, y el declive funcional con imagen compatible, la probable. Dos: en la persona mayor es la excepción; antes de rotular, descarten enfermedad vascular, Alzheimer frontal, delirium y fármacos. Tres: el síndrome frontal tardío es más a menudo psiquiátrico, 39 por ciento, que frontotemporal, 24 por ciento; un quinto cambia de diagnóstico en dos años, así que hay que seguir dos años. Y cuatro: entorno con el modelo DICE y cuidador primero; inhibidor de recaptación o trazodona con diana, citalopram hasta 20 miligramos, sodio, y no inhibidores de colinesterasa ni memantina.

Volvamos al caso. ¿El MMSE de 28 descarta una demencia? No: en la variante conductual la memoria está relativamente preservada, y la dependencia social y ejecutiva es real; necesita supervisión financiera. Confirmamos con ejemplos fechados los dominios: desinhibición por los comentarios, conducta compulsiva por las compras, hiperoralidad por los dulces y pérdida de empatía. Con declive funcional e imagen compatible, es una variante conductual probable si se excluyen las causas médicas y psiquiátricas. Examinamos oculomotricidad y motoneurona. La hermana con un cuadro psiquiátrico desde los 55 años y la atrofia asimétrica nos llevan a un árbol de tres generaciones y a consejería genética: la asimetría marcada sugiere GRN. El donepezilo no tiene indicación y probablemente explica la diarrea y las caídas: lo retiramos. Y planificamos protección financiera, apoyo al cuidador y metas de seguimiento.

Muchas gracias. Si tienen preguntas, las vemos ahora. La guía de estudio completa, con las tablas de fenotipo y proteína, genética, diferencial psiquiátrico y fármacos, y las referencias, queda disponible. Y nos vemos el 9 de noviembre con las afasias progresivas primarias.

Estas son las referencias de la clase, numeradas en el orden en que aparecen. Todas están en la guía de estudio, salvo de Boer 2023, Ismail 2016 y 2017 y las orientaciones técnicas GES, que se agregaron para esta clase.

Respaldo sobre las afasias, que vemos el 9 de noviembre. El lenguaje debe ser el déficit inicial y predominante. La semántica pierde la palabra aislada, con TDP-43 tipo C en más del 80 por ciento; la no fluente tiene agramatismo o apraxia del habla, y con apraxia es tau; la logopénica altera la repetición y a menudo es Alzheimer.

Respaldo: lo que no hacemos. Ni donepezilo ni memantina porque es demencia; no tratar la apatía como depresión sin buscar anhedonia y culpa; no risperidona ni haloperidol como primera respuesta; no paroxetina; no genética sin consejería; y no dejar sin supervisión finanzas, conducción y cocina.

Los instrumentos de la clase. La batería frontal mide disfunción ejecutiva, pero no separa Alzheimer de variante conductual; el MBI-C pregunta por el cambio conductual al informante.

Glosario de respaldo con la red, las proteínas y los genes de la clase.

Glosario de respaldo con los términos clínicos y de manejo.

Glosario de respaldo con los conceptos base de la clase.