Buenos días. Hoy vamos a hablar de la demencia con cuerpos de Lewy. El título junta tres rasgos que, cuando aparecen en la misma persona, deberían hacernos pensar en Lewy aunque la consulta sea por memoria: ve niños o animales que no están, actúa sus sueños y reacciona mal a un antipsicótico. Vamos a recorrer el pródromo, los criterios de McKeith, la diferencia con el delirium, los biomarcadores, el diferencial con Alzheimer y Parkinson, y sobre todo el manejo, que es donde más daño podemos hacer si nos equivocamos de etiqueta.

Les presento un caso docente, desidentificado. Un hombre de 78 años con diagnóstico de Alzheimer hace dos años, con donepezilo. La esposa cuenta episodios de desconexión de horas, en que parece otra persona, que ve niños en la pieza, y que desde hace años grita y patea dormido. Por una infección urinaria con delirium, es decir, una confusión aguda con causa médica, recibe en urgencia dos dosis de haloperidol y queda rígido e inmóvil 72 horas. En control, la presión cae de 138/80 sentado a 108/70 de pie, el recuerdo libre de 1 de 5 sube a 4 con claves, y la familia pregunta por un antiamiloide. ¿Es un Alzheimer que se agitó? Lo resolvemos al final.

Cuatro objetivos. Primero, reconocer el pródromo, es decir, los síntomas que anteceden a la demencia y que empiezan años antes, y los cuatro rasgos nucleares, los síntomas que más pesan en los criterios, cada uno con su imitador. Segundo, clasificar un caso como probable o posible con McKeith 2017, y separar Lewy de la demencia de Parkinson con la regla del año. Tercero, interpretar el DaT, que mide el transportador de dopamina en el estriado; el MIBG, que mide la inervación simpática del corazón; la polisomnografía; y el ensayo de amplificación de semillas, que detecta la sinucleína mal plegada. Y cuarto, tratar sin empeorar otro dominio: inhibidor de colinesterasa primero y nunca haloperidol.

Primer bloque: qué es Lewy y cómo empieza. Vamos de los conceptos base y de la proteína que daña cuatro sistemas a cuán frecuente es, y al pródromo, que aparece años antes de la demencia.

Antes de seguir, siete conceptos que el tutor pregunta primero. El síndrome clínico es lo que vemos: una demencia con fluctuaciones, alucinaciones, sueño REM actuado o parkinsonismo. El proceso patológico es lo que lo produce: la alfa-sinucleína mal plegada, que forma los cuerpos de Lewy; por eso Lewy es una sinucleinopatía, igual que el Parkinson. El biomarcador es una medición que muestra el daño de un sistema o la proteína, pero no es el síndrome: un DaT alterado sin clínica no es una demencia por Lewy. La alucinación es percibir algo que no está, como niños en la pieza; la ilusión es ver mal algo que sí está, como la manguera que parece culebra. La fluctuación son cambios de alerta sin causa, que se repiten por meses; el delirium es una confusión aguda con una causa, como la infección urinaria. El parkinsonismo es bradicinesia, una lentitud que se achica al repetir el movimiento, con rigidez o temblor. Y la sensibilidad a neurolépticos es la reacción grave a un antipsicótico, como la rigidez de 72 horas de nuestro paciente.

Antes de los criterios, el mecanismo. La alfa-sinucleína mal plegada se acumula en cuatro sistemas. El colinérgico sostiene la atención y ordena la percepción; su pérdida, precoz, da fluctuaciones y alucinaciones visuales, y explica por qué los inhibidores de colinesterasa rinden tanto. La vía nigroestriada da un parkinsonismo más axial y bilateral. Los núcleos pontinos mantienen la atonía del sueño REM; al dañarse, el paciente actúa sus sueños. Y el autonómico explica ortostatismo, síncope y constipación. Con los cuatro sistemas recuerdan los síntomas, los biomarcadores, DaT, polisomnografía y MIBG, y los riesgos: el antipsicótico golpea el dopaminérgico y el anticolinérgico el colinérgico.

¿Qué tan frecuente es? En la revisión de Vann Jones, Lewy explicó el 4,2 por ciento de las demencias en la comunidad y el 7,5 por ciento en atención especializada, probablemente subestimado. Patel recoge que dos de cada tres casos se pasan por alto o se rotulan como Alzheimer, con 18 meses de demora promedio, y las mujeres se diagnostican más tarde. En Chile no hay cifra: una revisión de 2025 encontró 70 estudios latinoamericanos y solo uno chileno, de 2007, con 11 pacientes con demencia de Parkinson. Es una brecha publicable para el INGER.

La historia de Lewy no empieza en la consulta por memoria. El trastorno conductual del sueño REM, la hiposmia, la constipación y el ortostatismo pueden anteceder a la demencia en quince años o más. El sueño REM idiopático es la ventana más clara: en la cohorte de Postuma, con 1280 pacientes confirmados por polisomnografía, la conversión fue de 6,3 por ciento por año y de 73,5 por ciento a los 12 años; los mejores predictores fueron alteración motora, hiposmia, deterioro leve y DaT anormal. Y en Copenhague el 95 por ciento de los ensayos de semillas positivos tenía hiposmia: un olfato normal hace menos probable la sinucleinopatía.

McKeith 2020 describe tres formas de pródromo, con criterios de investigación. El deterioro cognitivo leve por Lewy es no amnésico: atención, ejecutiva y visopercepción. El inicio como delirium, el que más nos toca: sin precipitante, prolongado o recurrente, o seguido de declive. Y el inicio psiquiátrico: depresión o psicosis tardía, con alucinaciones visuales o Capgras, la creencia de que un familiar fue reemplazado por un impostor. En estas dos los rasgos engañan, porque el antipsicótico da parkinsonismo y el antidepresivo, sueño REM alterado. La conducta: evitar antipsicóticos y anticolinérgicos. El delirium previo fue de 25 por ciento en quienes resultaron Lewy frente a 7 en Alzheimer.

Segundo bloque: los cuatro rasgos nucleares. Vamos de cómo preguntarlos a sus imitadores, sobre todo el delirium, que se descartan antes de contarlos, y al examen que los confirma.

Los cuatro rasgos nucleares de 2017. Fluctuaciones: episodios en que parece otra persona, desconectado o muy somnoliento; preguntamos duración y frecuencia. Alucinaciones visuales bien formadas, en hasta el 80 por ciento y antes que en el Alzheimer. El trastorno del sueño REM, que se pregunta al compañero de cama: si actúa los sueños, grita, golpea o se cae. Y el parkinsonismo espontáneo, más axial y bilateral. En el policlínico se pregunta: ¿ve sombras, niños, insectos, viejitos? ¿Ha visto a alguien en la pieza? Si no los buscamos, no aparecen.

Los fenómenos visuales no son iguales. La ilusión es un objeto real visto como otra cosa, la manguera que parece culebra. La alucinación de paso es una sombra que cruza la periferia, y la presencia es sentir a alguien al lado. La bien formada son niños, animales o personas, a menudo con crítica. El imitador principal es Charles Bonnet: visión reducida y cognición preservada. Y en el policlínico, un paciente decía que la cama estaba llena de pulgas: alucinación táctil, rasgo de apoyo, que obliga a buscar fármacos y delirium.

La regla de oro: cada rasgo nuclear tiene un imitador, y solo lo contamos tras descartarlo. Las fluctuaciones se confunden con delirium, sedantes, hipotensión y crisis focales. Las alucinaciones, con Charles Bonnet, fármacos y psicosis primaria. El sueño REM actuado, con apnea, despertares no REM y pesadillas. Y el parkinsonismo, con antipsicóticos, metoclopramida y enfermedad vascular. Como se dijo en el policlínico, el parkinsonismo es la reacción adversa clásica de los antipsicóticos, y el mayor con deterioro es aún más susceptible.

La fluctuación es el rasgo más difícil, porque el delirium hace lo mismo; para separarlos usamos el CAM, que pide inicio agudo y fluctuante más inatención: la puerta de la atención se abre y se cierra. Solo cuenta si no hay precipitante y se corrobora con el informante con ejemplos; un test aislado no la prueba, y registramos la atención en más de una visita. Y la relación va en ambos sentidos: el delirium es una forma de inicio de Lewy, y Lewy predispone al delirium. Por eso dejamos escrito un plan para el próximo episodio.

El examen se ordena por los mismos sistemas. En lo motor, la bradicinesia verdadera exige decremento de amplitud o velocidad en tareas repetidas, como en la figura; paratonía y espasticidad no cuentan. En atención, dígitos, meses inversos, reloj y copia, anotando los tiempos. En memoria, recuerdo libre, claves y reconocimiento. Y presión y pulso en decúbito, sentado y de pie, revisando hidratación y fármacos antes de culpar a la disautonomía.

Tercer bloque: los criterios y el diferencial. Vamos de McKeith 2017 a separar Lewy del Alzheimer, de la demencia de Parkinson y de otros parkinsonismos, y cerramos con una pregunta.

Los criterios de McKeith 2017. Siempre se parte de una demencia, y como al inicio destacan atención, ejecutiva y visopercepción, la falta de amnesia no excluye Lewy. Probable es dos o más rasgos nucleares, o uno nuclear más al menos un biomarcador indicativo. Posible es un nuclear sin biomarcador, o biomarcadores sin rasgos nucleares. Un biomarcador solo nunca alcanza. Los criterios de investigación de 2020 aplican la misma lógica al deterioro cognitivo leve.

Lo que los criterios no dicen. Tienen sensibilidad de 83 y especificidad de 95 por ciento, es decir, reconocen a 83 de cada 100 enfermos y descartan a 95 de cada 100 que no la tienen, pero no separan la forma pura de la mixta. Según Galvin, la pura es el 10 a 20 por ciento y cerca del 80 tiene además Alzheimer; Patel da al menos 50 por ciento, y se informan ambas. La copatología se asocia a más deterioro, institucionalización y mortalidad, con más amnesia y progresión más rápida. Probable significa patología predominante, no exclusiva.

El perfil ayuda con el Alzheimer. En el Alzheimer falla el almacenamiento: ni las claves ni el reconocimiento ayudan. En Lewy falla la recuperación: el recuerdo libre mejora con claves y el reconocimiento está casi conservado, y caen más la atención, la ejecutiva y lo visoespacial. Ojo: la memoria es la queja inicial en el 94 por ciento de Lewy y el 67 de la demencia de Parkinson, así que consultar por memoria no lo descarta. La copatología Alzheimer puede borrar este perfil.

La regla de los 12 meses. Si la demencia antecede al parkinsonismo o aparece dentro de 12 meses, es Lewy; si el Parkinson llevaba 12 meses o más, es demencia de Parkinson. Es la misma patología: la regla ordena la comunicación clínica y la investigación. Para aplicarla reconstruimos la cronología en cinco carriles: cognición y función, parkinsonismo, fenómenos visuales, sueño REM y fármacos o enfermedad aguda, fechando el primer deterioro funcional, no la primera queja.

El diferencial de alta consecuencia. Delirium sobre demencia: horas o días, precipitante y cambio de vigilia; atención seriada y búsqueda de causa. Alzheimer con psicosis: amnesia de almacenamiento inicial y alucinaciones tardías. Demencia de Parkinson, por la regla del año. PSP, con caídas y sacadas verticales, y atrofia multisistémica, con disautonomía y ataxia. Y lo inducido por fármacos: se retira y se reevalúa antes de llamarlo espontáneo. Lo vascular puede coexistir.

Una pausa con una pregunta de la prueba de la rotación. Juanita, de 62 años, patea a su esposo de noche hace más de diez años; hace 18 meses ve bichos de seis patas; hace un año empezó el deterioro, con perfil atencional, ejecutivo y visoespacial; fluctúa, y hace un mes apareció parkinsonismo. Además empeoró con quetiapina 100 miligramos. La respuesta propuesta, porque la prueba no trae clave, es la d: Lewy. Cumple los cuatro rasgos nucleares, y el parkinsonismo apareció después de la demencia, lo que por la regla del año excluye la demencia de Parkinson. La sensibilidad a neurolépticos es de apoyo.

Cuarto bloque: los biomarcadores. Vamos de los indicativos, que muestran el daño de un sistema, a las pruebas que detectan la proteína, cada una con sus límites.

Los tres indicativos de 2017 son indirectos: muestran que un sistema está dañado, no qué proteína lo dañó. El DaT tiene sensibilidad de 80 y especificidad de 92 por ciento frente al Alzheimer, pero hasta un cuarto de las demencias por Lewy nunca lo alteran, y anormal no distingue de PSP o atrofia multisistémica. El MIBG, 69 y 87, se altera también por diabetes, cardiopatía y fármacos. La polisomnografía con sueño REM sin atonía, con un perfil de Lewy, basta para probable, y se busca apnea. Y el EEG posterior bajo 8 hertz está en cerca del 90 por ciento de Lewy y 10 de Alzheimer: apoyo, no criterio. Un amiloide positivo no excluye Lewy.

Así se ven. En el DaT normal el estriado tiene forma de coma; en Lewy se reduce a un punto por la pérdida dopaminérgica presináptica. En el MIBG normal el corazón capta el trazador; en Lewy queda apagado por la denervación simpática. Cada uno cuenta como un biomarcador indicativo, y uno solo da, como mucho, Lewy posible. Entre las pruebas que detectan la proteína está la biopsia de piel con alfa-sinucleína fosforilada: Galvin informa sensibilidad cercana a 80 y especificidad cercana a 100 por ciento, y Patel más de 92 por ciento para sinucleinopatías, con tres punch, cervical, muslo y pierna. Pero no separa entre sinucleinopatías ni estadifica, y su disponibilidad es limitada.

El ensayo de amplificación de semillas detecta la alfa-sinucleína que siembra. Galvin informa sensibilidad de 92 a 95 y especificidad de 95 a 97 por ciento, pero Patel da rangos más amplios, 59 a 95 y 83 a 98. En una unidad de memoria de Barcelona, con 640 pacientes, fue 95,7 y 93,2, y el 9,5 por ciento de los Alzheimer clínicos fue positivo: copatología. Pero con las mismas muestras, cuatro laboratorios europeos obtuvieron sensibilidad de 55 a 100 por ciento, con kappa de 0,25. Es positivo en toda la familia de sinucleinopatías, pierde sensibilidad en el pródromo, y su disponibilidad en Chile no está verificada.

Segunda pausa. Una mujer de 79 años con diagnóstico de Alzheimer y un ensayo de semillas positivo en el líquido. ¿Qué significa? La respuesta es la c: probable copatología Lewy. En Barcelona, el 9,5 por ciento de los Alzheimer clínicos fue positivo, y esos pacientes tenían más rasgos nucleares. Entonces salimos a buscar fluctuaciones, alucinaciones, trastorno del sueño REM y parkinsonismo, y registramos la alerta de evitar neurolépticos. La a es falsa: un positivo en un Alzheimer no es un error. La b también: el ensayo confirma la proteína, no el fenotipo ni cuánto explica del cuadro. Y la d olvida que Lewy está fuera de los criterios de uso apropiado de los antiamiloides.

Quinto bloque, el que más importa: tratar sin dañar. Vamos de retirar lo que empeora a los inhibidores de colinesterasa, y de por qué nunca haloperidol al manejo de las alucinaciones.

El manejo. En Lewy los tratamientos interactúan: un dopaminérgico mejora la marcha y agrava la psicosis, un sedante reduce los movimientos nocturnos y aumenta las caídas. Por eso el primer tratamiento es quitar lo que daña. Anticolinérgicos, como la oxibutinina, los tricíclicos y la difenhidramina, que muchas familias usan para dormir sin contarnos. Bloqueadores dopaminérgicos, como la metoclopramida y los antipsicóticos. Y lo que agrava la psicosis: amantadina, agonistas dopaminérgicos y opioides. Buscamos también los precipitantes: dolor, constipación, retención urinaria, infección, privación de sueño y déficit sensorial. Pero la medicación antiparkinsoniana no se retira de golpe ni sin plan. Toda indicación necesita una meta y una señal de suspensión.

Los inhibidores de colinesterasa son la primera línea, porque reponen el déficit que más pesa. NICE recomienda donepezilo o rivastigmina; mejoran cognición y síntomas neuropsiquiátricos sin aumentar en forma significativa el extrapiramidalismo. Donepezilo 5 miligramos por cuatro a seis semanas y luego 10, en la mañana. Rivastigmina en parche 4,6, subiendo a 9,5 y 13,3. Antes revisamos frecuencia cardíaca y síncope. En Chile, el GES 85 cubre donepezilo y memantina; la rivastigmina es de bolsillo. La memantina carece de ensayos grandes, y ningún fármaco ha mejorado las fluctuaciones.

La lámina más importante de la clase. Entre el 30 y el 50 por ciento de las personas con Lewy hacen reacciones de sensibilidad a neurolépticos: caída súbita de la alerta, confusión, psicosis y rigidez, a veces mortales en días; en la demencia de Parkinson, hasta 40 por ciento. Con la dopamina agotada, bloquear el D2 deja al paciente sin reserva. En las series, la olanzapina la produjo en el 58 por ciento, la clozapina en el 11 y la tioridazina en el 6. El haloperidol se evita siempre: la dosis baja no protege. Registramos evitar antipsicóticos típicos en la ficha y la epicrisis.

Ante una alucinación, primero preguntamos si requiere tratamiento. Las no amenazantes que no alteran la función se manejan explicando al cuidador, sin confrontar, corrigiendo visión y audición y mejorando la iluminación, porque la corteza con menos entrada sensorial rellena. Luego buscamos causas físicas, como fecaloma o dolor, y retiramos lo que provoca psicosis: amantadina, anticolinérgicos, agonistas, y la levodopa a la dosis mínima útil. Después optimizamos el inhibidor de colinesterasa. Solo entonces se discute un antipsicótico.

Si persiste el riesgo o el sufrimiento, la decisión es especializada, con la menor exposición, consentimiento y objetivo registrado. La quetiapina es la más usada, con evidencia débil, entre 25 y 150 miligramos. La clozapina, de 6,25 a 50, con hemograma basal y seriado. La pimavanserina, 34 miligramos: en HARMONY, suspenderla aumentó la recaída, con hazard ratio de 0,031, pero es un análisis post hoc, pequeño, financiado por el fabricante, sin análisis separado de Lewy y sin disponibilidad verificada en Chile. Olanzapina y típicos se evitan; aripiprazol y brexpiprazol tienen alto riesgo extrapiramidal. Siempre advertimos la caja negra por mortalidad y el QT largo, y evitamos benzodiacepinas y tricíclicos.

Tercera pausa, el escenario más frecuente en la interconsulta. Un hospitalizado con demencia por Lewy que de noche ve gente en la pieza, se angustia y se levanta, y le proponen haloperidol 1 miligramo. La respuesta es la c: buscar la causa del delirium, como infección, dolor, retención o fármacos, ordenar el ambiente con luz y orientación, mantener el inhibidor de colinesterasa, y solo si es indispensable quetiapina a dosis mínima con fecha de término. La a es el error clásico: la sensibilidad no depende de la dosis. La b agrega una benzodiacepina, que da sedación, agitación paradójica y caídas. Y la d quita justamente el fármaco que más ayuda en las alucinaciones de Lewy.

Sexto bloque: lo que acompaña a la cognición. Vamos del sueño REM y las caídas al pronóstico, a la falta de terapia modificadora y a lo que cuesta tratar en Chile.

El trastorno del sueño REM. Primero la seguridad: retirar objetos peligrosos, acolchar, alfombra junto a la cama y, si es grave, dormir separados. Revisamos apnea y antidepresivos inductores. La guía de la Academia Americana de Medicina del Sueño 2023 da a melatonina y clonazepam la misma fuerza, condicional, y suma la rivastigmina transdérmica. En el mayor preferimos melatonina por seguridad: 3 miligramos, hasta 15, según Galvin y DynaMed, que es lo que dejé en la lámina; Patel da un rango algo distinto, de 2 a 12 miligramos. El clonazepam queda para el fracaso, 0,25 a 2 miligramos, en el extremo bajo en el frágil. Toda la evidencia es de estudios pequeños.

En las caídas se suman parkinsonismo, ortostatismo, seno carotídeo, fluctuaciones y fármacos. El ortostatismo está en cerca del 45 por ciento y es sintomático en el 15. Primero revisamos hipotensores e hidratación, y en el policlínico se enseña a pararse en dos tiempos. Si no basta, midodrina, vigilando la hipertensión en decúbito, o fludrocortisona, vigilando potasio y edema. Para la urgencia urinaria, mirabegrón, no oxibutinina. Y el parkinsonismo se trata solo si limita, con levodopa en monoterapia: cerca de un tercio empeora sus alucinaciones.

El pronóstico. Lewy progresa más rápido que el Alzheimer, con sobrevida de 5 a 8 años desde los síntomas. Según los cuidadores de fallecidos, la causa fue falla para prosperar en el 65 por ciento, neumonía y trastorno de deglución en el 23, otras condiciones en el 19 y caídas en el 10. Esto obliga a conversar pronóstico temprano, hacer planificación anticipada y derivar a cuidados paliativos, con un equipo interdisciplinario que cuide también al cuidador.

Con amiloide positivo, la pregunta por lecanemab o donanemab aparece sola. Hoy Lewy está fuera de los criterios de uso apropiado: no hay ensayos de beneficio ni de riesgo, y el amiloide suele ser copatología. En investigación, el neflamapimod, inhibidor de p38 alfa, no superó al placebo en su fase 2b con 159 pacientes, publicada como preprint. Se propuso una estadificación biológica con anclas S, el ensayo de semillas, y D, el DaT, pero el DLB Consortium 2025 recomienda seguir con los criterios de 2017. No hay tratamiento modificador.

Lo que va primero en Lewy es barato: el donepezilo genérico cuesta unos 5 a 12 mil pesos al mes y lo cubre el GES 85, mientras la marca de memantina supera los 150 mil. La rivastigmina en parche, la que mejor se tolera, no está en el GES. La clozapina no tiene GES y exige hemogramas, y la pimavanserina no está disponible en Chile.

Cuatro mensajes. Uno: demencia con fluctuaciones, alucinaciones visuales, sueño REM actuado o parkinsonismo espontáneo es Lewy hasta demostrar lo contrario, aunque consulten por memoria. Dos: probable es dos nucleares, o uno más un indicativo; demencia antes o dentro del año del parkinsonismo es Lewy; y cerca del 80 por ciento tiene además Alzheimer. Tres: nunca haloperidol, por la sensibilidad en 30 a 50 por ciento; inhibidor de colinesterasa primero. Cuatro: el sueño REM idiopático convierte 6,3 por ciento al año, la sobrevida es de 5 a 8 años, y los antiamiloides están fuera de criterio.

Volvamos al caso. ¿Era un Alzheimer que se agitó? No. Si la esposa corrobora que las desconexiones ocurren fuera de una infección, hay fluctuaciones, alucinaciones visuales bien formadas y sueño REM actuado: dos o más rasgos nucleares, Lewy probable, sin necesidad de biomarcador. La rigidez tras el haloperidol es sensibilidad a neurolépticos, rasgo de apoyo, como el recuerdo que mejora con claves. Hoy: alerta de evitar típicos, mantener donepezilo revisando pulso, ortostatismo con medidas y revisión de fármacos, seguridad del dormitorio y melatonina, y un plan para el próximo delirium. El antiamiloide está fuera de criterio; conversamos pronóstico y paliativos.

Muchas gracias. Si tienen preguntas, las vemos ahora. La guía de estudio completa, con las tablas de rasgos nucleares e imitadores, los biomarcadores con sus discrepancias, las dosis y la ruta GES 85, queda disponible para quien la quiera revisar.

Estas son las referencias de la clase, numeradas en el orden en que aparecen. Todas están en la guía de estudio, que incluye además las que no alcanzaron a entrar en estas láminas.

Respaldo por si surgen preguntas. La Lewy Body Composite Risk Score, de diez ítems, con tres o más sugiere contribución Lewy. El ensayo de semillas rinde 97 a 100 por ciento en la forma neocortical y 17 a 50 en la troncal. En Copenhague, la exactitud fue 87 por ciento en líquido, 85 en piel y cerca de 58 en mucosa olfatoria y orina. La genética no se estudia de rutina. Y en el frágil, memantina y midodrina se ajustan por riñón, y el clonazepam se acumula.

Respaldo de precios para el resto de los fármacos nombrados, incluidos los que hay que evitar en Lewy. Varios de manejo motor y autonómico no están en la tabla de precios.

El algoritmo CAM, de uso libre: comienzo agudo y fluctuante, inatención, y además pensamiento desorganizado o conciencia alterada. Si es positivo, primero se trata el delirium.

Glosario de respaldo con la proteína, los sistemas y los biomarcadores de la clase.

Glosario de respaldo con los términos clínicos y de tratamiento de la clase.

Glosario de respaldo con los conceptos base de la clase.