Buenos días. Hoy toca enfermedad de Alzheimer. El título es la idea que ordena toda la clase: separar el síndrome de la biología. Frente a cada paciente nos hacemos dos preguntas distintas. La primera es clínica: ¿tiene deterioro cognitivo leve o demencia, según el informante y la función? La segunda es biológica: ¿hay amiloide y tau, y cuánto explican? Las escribimos en líneas separadas en la ficha. Vamos a recorrer la fisiopatología, el fenotipo típico, la ruta diagnóstica y los biomarcadores, el tratamiento con su seguridad y la ruta GES, y terminaremos con los antiamiloides. El Alzheimer de inicio temprano y los fármacos antidemencia tendrán clases propias en noviembre.

Les presento a la señora Inés, un caso ficticio. Tiene 86 años y seis años de olvidos que avanzan lentamente. Conserva sus actividades instrumentales, salvo que necesita supervisión con los fármacos, y no tiene signos neocorticales: ni afasia, ni apraxia, ni alteración visoespacial. La resonancia muestra atrofia hipocampal bilateral marcada, sin atrofia parietal. Usa donepezilo 10 miligramos y bisoprolol, y tiene una frecuencia cardíaca de 58. La familia ofrece pagar una p-tau 217 en plasma y pregunta por lecanemab. Las preguntas: ¿pedimos el biomarcador? ¿qué hacemos hoy? Las dejo abiertas; al final de la clase vamos a tener todas las herramientas para responderlas.

Cuatro objetivos. Primero, explicar la fisiopatología en una frase: el amiloide marca la presencia de la enfermedad y la tau marca la red dañada y los síntomas. Segundo, reconocer el fenotipo amnésico hipocampal y ordenar el estudio en una ruta escalonada. Tercero, pedir un biomarcador solo cuando cambia la conducta, y leer su resultado según la edad del paciente, porque un amiloide positivo no significa lo mismo a los 60 que a los 86 años. Y cuarto, tratar con seguridad: inhibidores de acetilcolinesterasa con control cardiovascular, memantina, la ruta GES 85 en Chile, y una conversación honesta sobre los antiamiloides.

Primer bloque: los conceptos base y la biología. Vamos de los conceptos que hay que poder definir a la cascada que empieza décadas antes de los síntomas a la diferencia entre amiloide y tau, y terminamos con la genética.

Antes de la biología, conceptos que hay que poder definir sin leer. Primero, tres clínicos. La memoria episódica es recordar sucesos con su tiempo y lugar, y la semántica es saber hechos y el significado de las palabras; en el Alzheimer típico cae primero la episódica: olvida la visita del domingo, pero sabe qué es un tenedor. El deterioro cognitivo leve es un déficit objetivo que todavía no quita autonomía, y la demencia es el que sí la quita; el primero compensa con listas, el segundo necesita que otro le dé los fármacos. Y la reserva cognitiva es la capacidad de tolerar patología sin síntomas, gracias a la escolaridad, el trabajo y la actividad: la profesora con mucha patología y un MoCA, la evaluación cognitiva de Montreal, normal hasta tarde. Y hay una pista biológica de esa resiliencia: en cerebros humanos post mortem, la gravedad de la patología se asoció a una alteración del equilibrio del NAD, una coenzima del metabolismo celular, y las personas con patología de Alzheimer sin demencia mostraron un perfil de expresión génica compatible con ese equilibrio preservado. Es una asociación en tejido post mortem, no causalidad ni tratamiento.

Y tres conceptos biológicos. El proceso patológico son las placas de amiloide y los ovillos de tau, y puede estar en un mayor sin síntomas. A, T, N son amiloide, tau y neurodegeneración, y se leen por separado; un nonagenario puede tener amiloide positivo y una atrofia del hipocampo por otra causa. Y un biomarcador es una medida objetiva de un proceso biológico, como la p-tau 217 en plasma; no es el diagnóstico clínico, y la enfermedad renal la eleva. Por eso síndrome, patología y biomarcador se escriben en líneas separadas.

La proteína precursora de amiloide, codificada en el cromosoma 21, normalmente se corta con la alfa secretasa, que produce fragmentos no tóxicos. Cuando la corta primero la beta secretasa y luego la gamma secretasa, se libera beta amiloide 42, que se agrega primero en oligómeros, pequeños agregados solubles, luego en fibrillas y placas. Eso desencadena estrés oxidativo, inflamación, hiperfosforilación de tau, que se suelta de los microtúbulos y forma ovillos dentro de la neurona, falla del transporte axonal, pérdida sináptica y muerte neuronal. Al final cae la acetilcolina, que es la única diana sintomática que tenemos. Un dato clave: lo que mejor se correlaciona con la gravedad clínica es la pérdida sináptica, después los ovillos de tau, y recién al final las placas. Por eso el amiloide es necesario pero no suficiente: hay ancianos sanos con amiloide positivo.

El amiloide y la tau siguen rutas distintas. El amiloide aparece primero, de forma difusa, en la neocorteza, años antes de los síntomas, y se correlaciona poco con el fenotipo. La tau, en cambio, sigue la red: según los estadios de Braak, en el uno y dos está en la corteza transentorrinal y entorrinal, cuando el paciente está asintomático o con quejas subjetivas; en el tres y cuatro llega al sistema límbico, cuando aparece el deterioro; y en el cinco y seis alcanza la isocorteza, con demencia moderada a grave. Por eso el PET amiloide, la tomografía por emisión de positrones que muestra el amiloide, no distingue una atrofia cortical posterior de un Alzheimer típico, y el PET de glucosa o de tau sí. Y por eso quitar amiloide limpia la imagen pero mueve poco al paciente.

Genética. Las formas autosómicas dominantes, por mutaciones en presenilina 1, APP y presenilina 2, explican cerca del 11 por ciento del inicio precoz, pero solo el 0,6 por ciento de todo el Alzheimer. En la docencia se descartaron las cifras de 20 a 30 por ciento de Alzheimer genético que circulan. Se estudian cuando hay casos en dos o más generaciones, un familiar de primer grado con inicio precoz, o inicio antes de los 50 años, siempre con consejería previa. El APOE épsilon 4 es distinto: es susceptibilidad, no causa. Un alelo triplica el riesgo, dos lo multiplican por ocho a doce, y cada alelo adelanta el inicio unos diez años; según el seminario de The Lancet de 2026, en los homocigotos el inicio baja de unos 84 a unos 68 años. No se pide de rutina; la excepción es antes de un antiamiloide, porque el riesgo de ARIA, las anomalías de imagen asociadas a amiloide, con edema o microhemorragias, depende del número de alelos.

Segundo bloque: qué llamamos enfermedad de Alzheimer. Vamos de las dos definiciones vigentes a los criterios en la práctica, y cerramos con cuántos pacientes y cuidadores hay en Chile.

Hoy hay dos definiciones vigentes. La de la Alzheimer's Association de 2024 es biológica: un biomarcador Core 1 alterado, como el PET amiloide, el líquido cefalorraquídeo o una p-tau 217 plasmática validada, basta para diagnosticar enfermedad de Alzheimer, con una estadificación biológica de A a D y una clínica de 0 a 6. El grupo de trabajo internacional, el IWG, la entiende como un constructo clínico-biológico: hace falta un fenotipo clínico más el biomarcador, y la persona asintomática con biomarcador positivo queda «en riesgo». Ambos coinciden en la persona sintomática y discrepan en la asintomática. Entre los autores del IWG hay chilenos. La postura práctica: al asintomático positivo se le dice que tiene riesgo aumentado, no un diagnóstico, y ninguno recomienda buscar biomarcadores en asintomáticos.

¿Cómo se diagnostica en la práctica? La definición operativa: es la enfermedad que producen el beta amiloide y la tau, con un deterioro progresivo que típicamente empieza por la memoria. El diagnóstico tiene dos líneas. La clínica, con el DSM-5: primero un trastorno neurocognitivo, mayor si pierde autonomía o leve si no, de inicio insidioso y progresión gradual. Es Alzheimer probable si hay una mutación causal, o si están las tres cosas: memoria más otro dominio, progresión sin mesetas y sin etiología mixta. Ojo con la asimetría: en el trastorno leve, probable exige mutación; si no, es posible. La biológica: un biomarcador Core 1, el que detecta amiloide o tau temprana, como el PET, el líquido cefalorraquídeo o una p-tau 217 validada. Y lo que descarta o suma: un amiloide negativo reorienta, y el laboratorio y la resonancia buscan causas concurrentes.

Epidemiología en tres cifras. En Chile hay más de 200 mil personas con demencia, cerca del uno por ciento de la población, y se proyectan más de 500 mil en 2050; es la cuarta causa específica de muerte. La prevalencia sube con la edad: 3 por ciento entre los 65 y 75 años, 17 por ciento entre los 75 y 84, y 32 por ciento sobre los 84. Cerca del 80 por ciento de los casos tiene más de 75 años y dos tercios son mujeres. Y la tercera cifra: más del 63 por ciento de los cuidadores chilenos tiene alta sobrecarga, el 46 por ciento tiene afectación de su salud mental, y más del 40 por ciento son personas mayores. La sobrecarga del cuidador precipita la institucionalización más que el propio deterioro.

Tercer bloque: la clínica. Vamos de la red que alcanza la tau al fenotipo amnésico típico y su firma hipocampal, y lo ponemos a prueba con un caso del policlínico.

El fenotipo depende de qué red alcanza la tau. Si alcanza el hipocampo, tenemos el amnésico típico. Si alcanza la red temporoparietal izquierda, la variante logopénica, con anomia con pausas y repetición de frases alterada. Si alcanza las vías visuales posteriores, la atrofia cortical posterior, que suele consultar primero al oftalmólogo. Y si alcanza las redes frontoparietales, las variantes disejecutiva y conductual. En la reunión del 16 se dijo que el 94 a 96 por ciento de los Alzheimer son amnésicos. El seminario de The Lancet de 2026 da 80 por ciento de presentación amnésica típica y 20 por ciento atípica, y la cifra depende de la edad: en una serie, el 6 por ciento de los de inicio tardío fue no amnésico, frente a un tercio de los de inicio precoz. Y el síndrome de Down es una forma genética, no un fenotipo. Todo esto lo profundizamos el 3 de noviembre.

Este es el corazón del diagnóstico clínico, y lo vimos en el taller de neuropsicología del 16 de octubre. Miren la figura: en el Alzheimer falla el almacenamiento hipocampal; el estante está vacío y la clave no ayuda. Cuando falla la recuperación, como en la depresión, el compromiso ejecutivo o el vascular, el libro está guardado y la clave lo rescata. El perfil cortical o hipocampal tiene recuerdo libre pobre, curva plana, muchas intrusiones, es decir, palabras que nunca se presentaron, beneficio pobre de las claves y reconocimiento malo. El subcortical tiene curva ascendente, se beneficia de las claves y reconoce casi todo. En el test de recuerdo libre y facilitado, los cortes para Alzheimer prodrómico son recuerdo libre de 17 o menos de 48 y recuerdo total bajo 40. Ojo: las intrusiones son un indicio, no un signo patognomónico.

Pausa con un caso real del policlínico del 13 de octubre, anonimizado. En una lista de diez palabras, en cinco ensayos, la curva fue 0, 2, 3, 3, 3; el recuerdo diferido fue cero; la clave semántica falló, y cuando se le dio la categoría instrumento musical, dijo guitarra en vez de tambor, una intrusión. En 2019 recordaba nueve de diez. ¿Qué perfil es? La respuesta es la b: almacenamiento, perfil hipocampal. La curva es plana, la clave no rescata y hay intrusiones. Con atrofia temporal medial, se formuló como Alzheimer con componente vascular. El contraste fue una universitaria con un MoCA de 21, igual que otros, pero que recuperaba con claves y tenía atrofia frontal: el puntaje global era parecido, pero el perfil y el diagnóstico eran otros.

Cuarto bloque: cómo se estudia. Vamos del informante y los cortes chilenos a la ruta escalonada, el biomarcador y cómo leerlo según la edad, y terminamos con el diferencial por la curva.

La historia del informante pesa más que la del paciente, porque la anosognosia, no reconocer el propio déficit, es parte de la enfermedad. La figura muestra el ancla funcional: en el envejecimiento normal la persona maneja sola sus fármacos; en el deterioro cognitivo leve compensa sola, con listas y alarmas; en la demencia necesita que un tercero compense. Del policlínico aprendimos una anamnesis del olvido muy concreta. Primero, elegir un evento fuera de la rutina de las últimas dos semanas y preguntar si olvida que ocurrió o solo cuándo; lo primero es falla de codificación. Segundo, preguntar si repite la misma pregunta el mismo día. Tercero, observar la gracia social conservada y el giro de la cabeza hacia el familiar, el head-turning, que orientan a Alzheimer más que a demencia frontotemporal o depresión. Y cuarto, citar a quien convive, porque el cónyuge sano tapa las fallas, y preguntar: ¿lo dejaría solo una semana?

Los puntos de corte importan, y en Chile son distintos. El Mini-Mental, el test de tamizaje cognitivo de 30 puntos, tiene un corte internacional bajo 24, pero en Chile se usa 21 o 22, según la validación de Quiroga. Para el GES 85, la sospecha fundada es un Mini-Mental modificado de 21 o menos más un Pfeffer de 6 o más; recuerden que el Pfeffer, respondido por el informante, mide función, no cognición. El MoCA es más sensible para deterioro leve y función ejecutiva; en la validación chilena el corte para deterioro cognitivo leve es bajo 21, con ajuste por escolaridad. Y el test de recuerdo libre y facilitado, con los cortes que vimos, es el que separa una amnesia hipocampal de una falla de recuperación por depresión, compromiso ejecutivo o vascular.

La ruta tiene seis pasos. Uno, definir la gravedad clínica, declive subjetivo, deterioro leve o mayor, con el informante y las actividades instrumentales. Dos, buscar explicaciones concurrentes o tratables: laboratorio con hemograma, electrolitos, función renal y hepática, TSH y vitamina B12, y en el GES también electrocardiograma, VDRL y VIH. Tres, examen por dominios y neurológico, con neuropsicología si el cribado no calza con la función. Cuatro, imagen estructural; en el INGER se prefiere resonancia porque los microsangrados no se ven en la tomografía. Cinco, biomarcador solo si cambia la conducta, decidiendo antes qué harás ante un positivo y un negativo. Y seis, una conclusión graduada. En la unidad, cerca del 30 por ciento de los diagnósticos se corrige en el seguimiento: era Lewy, era parálisis supranuclear, era LATE.

Los biomarcadores en sangre llegaron. En un estudio sueco con 1213 pacientes, el test en sangre alcanzó 91 por ciento de precisión diagnóstica, frente a 61 por ciento de los médicos de atención primaria y 73 por ciento de los especialistas. La p-tau 217 sola igualó al panel completo. La guía de la Alzheimer's Association de 2025 fija umbrales: sensibilidad de 90 y especificidad de 75 para triaje, y ambas de 90 para reemplazar al PET o al líquido cefalorraquídeo. Pero solo en especialidad, con deterioro objetivo, sin reemplazar la evaluación clínica, y muchos tests comerciales no cumplen. Dos advertencias: la enfermedad renal crónica eleva la p-tau 217, y en la red pública chilena no hay biomarcadores salvo pago particular. Y el seminario de The Lancet de 2026 propone dos cortes: bajo el inferior se descarta, sobre el superior se confirma, y el resultado intermedio se confirma con líquido o PET.

¿Cómo se lee el resultado según la edad? Entre el 25 y el 30 por ciento de los mayores cognitivamente sanos tiene amiloide positivo, y la positividad aumenta con la edad. Por eso un amiloide negativo tiene alto valor predictivo negativo, es decir, si sale negativo es muy probable que no haya Alzheimer: prácticamente descarta Alzheimer y reorienta el diagnóstico. Un positivo, en cambio, confirma que la enfermedad está presente, no que explique todo el cuadro. En el anciano la copatología, más de una proteína anormal en el mismo cerebro, es la regla: la encefalopatía límbica TDP-43 predominante de la edad, llamada LATE, aparece en cerca del 40 por ciento de las autopsias de mayores, y el seminario de The Lancet de 2026 la encuentra en el 40 a 55 por ciento de los cerebros con Alzheimer, con Lewy en el 25 a 50 por ciento: el Alzheimer puro es la excepción; también la esclerosis hipocampal, la angiopatía amiloide, Lewy y la enfermedad vascular. El rendimiento del PET amiloide es máximo en el joven y mínimo en el nonagenario. Ningún antidemenciante tiene indicación en la LATE aislada.

Diagnóstico diferencial. En el policlínico se insistió: esto es bien importante, la curva. El Alzheimer es insidioso y progresa sin mesetas, con anosognosia: el paciente lo trae la familia y dice que no le pasa nada. El vascular es escalonado: deteriora y se mantiene hasta el siguiente evento, con focalidad, alteración de la marcha y lagunas. Lewy fluctúa, con alucinaciones visuales, trastorno conductual del sueño REM y parkinsonismo. La demencia frontotemporal conductual suele empezar antes de los 65, con conducta antes que memoria. Y la depresión es subaguda, fechable, responde «no sé», mejora con claves, y el paciente llega solo con su lista de olvidos. En mayores de 90 años, la demencia es mixta hasta que se demuestre lo contrario.

Quinto bloque: el tratamiento. Partimos con una pausa de seguridad, y vamos del manejo no farmacológico a los inhibidores con electrocardiograma, la ruta GES 85 y las dosis.

Segunda pausa, también del policlínico. Un paciente con donepezilo 10 miligramos llega con frecuencia cardíaca de 46 y bloqueo auriculoventricular. ¿Qué hacemos? La respuesta es la c. Se suspendió el donepezilo y, cuando la frecuencia se recuperó a 58 a 63, se volvió a un inhibidor con rivastigmina en parche de 4,6 miligramos, a lo lentito, y después se subió a 9,5 con un electrocardiograma al mes y medio. Mantenerlo es un error: los criterios STOPP versión tres, la lista de prescripciones potencialmente inapropiadas en el mayor, dicen no usar inhibidores con bradicardia persistente bajo 60, bloqueo o síncope no aclarado. La regla de la unidad: electrocardiograma antes de iniciar y también después de cada aumento de dosis.

El manejo no farmacológico es el pilar; lo farmacológico es sintomático y modesto. Primero, ejercicio aeróbico y de resistencia, al menos 150 minutos a la semana: es la intervención con mejor evidencia. Segundo, estimulación cognitiva y reminiscencia, rutinas fijas, luz natural, entorno seguro, y educación y respiro del cuidador, que retrasan la institucionalización. Tercero, prevención: la comisión Lancet de 2024 atribuye el 45 por ciento del riesgo de demencia a 14 factores modificables; los dos agregados son el colesterol LDL y la pérdida visual no corregida, y la hipoacusia es el de mayor rendimiento. En la unidad hay talleres de cuidadores con psicóloga, terapia ocupacional y dispensación trimestral. Y la frase al cuidador: si usted no está bien, él no va a estar bien.

Los inhibidores de acetilcolinesterasa son la primera línea en Alzheimer leve a moderado, pero con seguridad. Electrocardiograma basal y después de cada aumento. No se usan con bradicardia persistente bajo 60, bloqueo auriculoventricular o síncope no aclarado. Ojo con la discrepancia: en la docencia se dijo «bajo 50, parece»; la referencia que manda es STOPP versión tres. El beneficio es modesto y temporal, del orden de nueve a doce meses; no modifican el curso, pero ayudan en apatía y conducta, lo que más valora la familia. Efectos adversos: náuseas, anorexia y baja de peso, bradicardia, síncope, sueños vívidos, e incontinencia de urgencia. Y la trampa más frecuente: tratar esa incontinencia con oxibutinina, que anula el inhibidor y empeora la cognición.

La ruta GES 85 en Chile. La garantía es desde los 30 años, no desde los 60 como se decía antes. La sospecha fundada se hace en atención primaria con el Mini-Mental modificado de 21 o menos y Pfeffer de 6 o más; la primera consulta de especialidad es en 30 días o menos y la segunda en 45 días. El estudio incluye electrocardiograma, VDRL y VIH. La canasta incluye donepezilo y memantina, prescritos en especialidad, y se indican en Alzheimer, Lewy y Parkinson, no en demencia frontotemporal ni vascular pura. La respuesta esperable que se explica a la familia: un tercio mejora, un tercio se estabiliza y un tercio no responde. Si la evaluación muestra un deterioro leve, se hace cierre de caso GES, que no es alta.

Dosis prácticas. Donepezilo 5 miligramos en la noche y 10 al mes; es hepático, por citocromo 2D6 y 3A4, y está en la canasta GES. La rivastigmina en parche parte con 4,6 miligramos en 24 horas y sube a 9,5 y luego 13,3; se elimina por riñón tras hidrolizarse, se prefiere por menor toxicidad digestiva, pero no está en el GES y el parche es de bolsillo. La memantina, antagonista del receptor NMDA, se sube 5 miligramos por semana hasta 10 cada 12 horas; es renal, así que con filtración bajo 30 se reduce, y descompensa la hipertensión, por lo que se controla la presión. Se indica en moderada o grave, o añadida al inhibidor; no sirve en deterioro leve ni Alzheimer leve. Los fármacos tendrán su clase propia el 17 de noviembre.

Sexto bloque: lo que pregunta la familia. Vamos de los antiamiloides, su beneficio real y su riesgo, a la planificación legal, lo que cubre el GES y lo que todavía no sabemos.

Los antiamiloides. Lecanemab, en el ensayo CLARITY, redujo el empeoramiento en la CDR suma de cajas, la escala clínica de demencia que suma seis dominios, de 1,66 a 1,21 a los 18 meses: una diferencia de 0,45 puntos en una escala de 0 a 18, que corresponde a un 27 por ciento relativo. Hay que enseñar las dos cifras juntas, la absoluta y la relativa. La diferencia mínima clínicamente importante suele proponerse en uno a dos puntos. El edema por ARIA ocurrió en 12,6 por ciento. Donanemab redujo 0,67 a 0,70 puntos, con edema en 24 por ciento, que bajó a 14 con una titulación más gradual. El riesgo crece con cada alelo épsilon 4: en homocigotos, las microhemorragias llegan a 40 y 50 por ciento. Hubo muertes, sobre todo con anticoagulación. Y la curva sigue bajando, solo más lento.

¿A quién? Según las recomendaciones de uso apropiado, a personas con deterioro leve o demencia leve, con amiloide confirmado por PET o líquido cefalorraquídeo. Necesitan una resonancia reciente con secuencias de susceptibilidad, sin más de cuatro microhemorragias, sin siderosis, sin macrohemorragias, sin dos o más lagunas, sin Fazekas 3, es decir, sin lesión extensa de sustancia blanca, y sin anticoagulación. Hay que genotipificar APOE con consejería y tener capacidad real de infusiones y resonancias seriadas. En Europa están autorizados solo para no portadores o heterocigotos. En Chile no tienen registro ni cobertura confirmados, están fuera del GES y no están disponibles en el INGER. La conversación honesta con la familia es esta: existe, no está disponible aquí, el beneficio es pequeño y el riesgo no es trivial. Y decide el paciente.

Planificación. El paciente tiene derecho a saber según la ley 20.584; la anosognosia cambia la forma, no la existencia de la conversación. Se nombra la demencia con tipo y estadio, porque eso protege al paciente leve. Conducción: en demencia moderada o grave no conduce; en deterioro leve y demencia leve, evaluación formal y reevaluación cada seis meses, consignada en la ficha. Del policlínico: la interdicción demora uno a dos años o más, así que se inicia en etapa leve, junto con un poder notarial amplio. Las restricciones, como dejar de conducir o de manejar el dinero, se comunican como indicación médica, para que el médico asuma el rol restrictivo y se proteja la relación con el cuidador. Y un cuaderno único de indicaciones. La sonda de alimentación en demencia avanzada no prolonga la vida.

Para la familia que pregunta por lecanemab, la respuesta práctica es que no está disponible en Chile. Lo que sí hay es barato: el donepezilo y la memantina genéricos cuestan pocos miles de pesos al mes y los cubre el GES 85, mientras la marca de memantina supera los 150 mil. El parche de rivastigmina queda fuera del GES y se paga de bolsillo.

Lo que todavía no sabemos. El seminario de The Lancet de 2026 muestra dos casos tratados con lecanemab: un hombre de 82 años con tau baja quedó estable tras negativizar el PET amiloide, y una mujer de 50 años con tau alta pasó a demencia leve pese a una remoción sustancial de placas. Son casos, no ensayos, pero sugieren que la tau basal y la copatología modulan la respuesta. Y una advertencia: un estudio de 2026 en ratones, con la molécula P7C3-A20, restauró el equilibrio del NAD, la coenzima que mencionamos al hablar de resiliencia, y revirtió la enfermedad avanzada en dos modelos murinos. Es un estudio preclínico: no es un tratamiento ni prueba que el Alzheimer sea reversible en personas.

Cuatro mensajes. Uno: escriban en líneas separadas el síndrome clínico y la evidencia biológica, con el grado de atribución causal. Dos: una clave semántica que no rescata indica daño hipocampal; un amiloide negativo reorienta el diagnóstico, y un positivo en un mayor de 80 años significa que la enfermedad está presente, no que explique todo. Tres: inhibidores con electrocardiograma antes y después de cada aumento, no con frecuencia persistente bajo 60, bloqueo o síncope, y nunca con oxibutinina. Y cuatro: el GES 85 cubre donepezilo y memantina; los antiamiloides ofrecen 0,45 puntos de beneficio con riesgo de ARIA y no están disponibles en el INGER.

Volvamos a la señora Inés. Su edad, el curso lento, el déficit de memoria circunscrito y una atrofia hipocampal desproporcionada sin atrofia parietal elevan la probabilidad de LATE o esclerosis hipocampal. ¿Pedimos la p-tau 217? A esta edad un positivo no excluye LATE como copatología; solo un negativo con un ensayo validado cambiaría la conducta, porque replantearía el inhibidor y daría un pronóstico más benigno. Y antes de interpretarla hay que ver la función renal. Se pide solo si la familia entiende eso. ¿Lecanemab? Por edad podría entrar, porque CLARITY AD incluyó hasta los 90 años; pero su perfil sugiere LATE, y sin amiloide no hay blanco terapéutico. Además, en Chile no hay acceso: el balance no lo favorece. Y hoy: frecuencia de 58 con donepezilo y bisoprolol, bajo el umbral de STOPP. Electrocardiograma, preguntar por síncope y caídas, presión de pie, y discutir el betabloqueador o el cambio a parche. Más Zarit, la escala de sobrecarga del cuidador, y planificación.

Muchas gracias. Si tienen preguntas, las vemos ahora. La guía de estudio completa, con las tablas de genética, biomarcadores, dosis y la ruta GES, queda disponible para quien la quiera revisar.

Estas son las referencias de la clase, numeradas en el orden en que aparecen. Todas están en la guía de estudio, que incluye además las que no alcanzaron a entrar en estas láminas.

Diapositiva de respaldo con el detalle de los antiamiloides, por si surge la pregunta: los esquemas de vigilancia con resonancia, la titulación gradual de donanemab que bajó el edema de 24 a 14 por ciento, la autorización europea restringida a no portadores o heterocigotos, y el riesgo de edema en homocigotos épsilon 4.

Respaldo con los instrumentos de la clase en una vista: quién lo responde, cuánto tarda y qué corte usar. Ojo con el Pfeffer: la versión chilena tiene once ítems y va de 0 a 33; el original de Pfeffer tenía diez, de 0 a 30. El corte del GES es 6 o más.

La pauta del Pfeffer chileno, de uso libre: once actividades que responde el informante, de cero a tres puntos cada una. Si la persona nunca hizo una actividad, se anota y se pregunta si podría hacerla.

Glosario de respaldo con los conceptos de biología y genética de la clase, definidos en una línea.

Glosario de respaldo con los términos clínicos, de medición y de tratamiento.