Buenos días. Hoy hablamos de la evaluación psiquiátrica en la persona mayor de 65 años. El título resume la clase: antes de ponerle nombre a un cuadro, hay que verificar que el instrumento funciona. Y el instrumento es doble: el cerebro del paciente, que necesita atención, sentidos y alerta para responder, y nuestro propio razonamiento, que se ancla con facilidad.

Les presento un caso ficticio, armado para la guía. Una mujer de 78 años, viuda, que vive sola, derivada desde atención primaria con un rótulo muy concreto: descartar Alzheimer y ansiedad. La hija cuenta que desde hace seis semanas está olvidadiza, duerme mal, tiene crisis de nervios con palpitaciones y se cayó una vez. Usa enalapril y, desde hace dos meses, un hipnótico que le indicaron en la urgencia. En la consulta se distrae, pierde el hilo y pide que le repitan las preguntas. La pregunta es la de la derivación: ¿es un Alzheimer con ansiedad? Dejémosla abierta; la resolvemos al final.

Cuatro objetivos. Que ante cualquier síntoma psiquiátrico nuevo en una persona mayor sospechen primero una causa médica, neurológica o farmacológica. Que entrevisten al paciente y al informante por separado y usen la discordancia como dato. Que hagan el examen mental siempre en el mismo orden, con la atención como compuerta. Y que elijan instrumentos sabiendo qué miden, pregunten por suicidio, escriban bien en la ficha y sepan cuándo hospitalizar.

Primer bloque: antes de nombrar un cuadro psiquiátrico, descartamos la causa orgánica. Vamos de las banderas de organicidad al estudio mínimo de un primer episodio tardío.

La primera regla de la clase. En la reunión semanal el docente lo dijo así: la psiquiatría es una especialidad de descarte, y lo que menos pienso en la consulta es en patología psiquiátrica. Pidió ver el panorama completo, no asumir ni tratar de inmediato, y apoyarse en los patrones epidemiológicos: un cuadro que no calza con la edad o el sexo típicos de inicio es una alarma. Aun cuando el paciente ya tiene un antecedente psiquiátrico, hay que pensar la cuestión nuevamente. Y mientras se estudia, el cuadro se nombra con apellido, por ejemplo síndrome psicótico de probable causa orgánica, para que la etiqueta provisoria no se vuelva definitiva.

Antes de seguir, los términos que el tutor va a preguntar primero. Síntoma es lo que la persona refiere; signo, lo que yo observo. Ánimo es el estado que la persona relata; afecto, la expresión emocional que observo: la cara inexpresiva de un parkinsoniano no es tristeza. Anhedonia es no disfrutar lo que antes gustaba, como no alegrarse con la visita del nieto. Insight es la conciencia de que lo que se vive es anormal: quien sabe que los niños que ve no son reales lo conserva. Egosintónico es lo que la persona vive como propio y defiende, como una idea de robo; egodistónico, lo que vive como ajeno y le molesta, como una obsesión. Y orgánico, o secundario, es el cuadro causado por una enfermedad médica, un fármaco o un delirium.

Y cinco términos que se confunden. Delirio es una creencia falsa, irreductible y no compartida por su grupo, como decir que la esposa es una impostora. Alucinación es una percepción sin objeto, vivida como real, como ver niños en el living. Ilusión es la distorsión de un estímulo real, como ver una persona en el abrigo colgado. Delirium, en cambio, no es una idea: es una alteración aguda y fluctuante de la atención, como el paciente somnoliento que no logra decir los meses al revés. Y la apatía es pérdida de motivación sin sufrimiento, mientras que la depresión exige ánimo triste o anhedonia.

Estas son las banderas de organicidad. Uno, el inicio tardío sin antecedente psiquiátrico: según el marco del deterioro conductual leve, de Ismail, los síntomas neuropsiquiátricos nuevos y persistentes pueden ser la manifestación temprana de una demencia. Dos, el curso agudo o fluctuante con atención alterada: un anciano de 80 años con infección urinaria, desorientado y viendo cosas, no tiene una esquizofrenia. Tres, la alucinación visual: descarten organicidad, porque en la psicosis funcional predominan las auditivas. Cuatro, focalidad, crisis, cefalea, caída, fármaco nuevo, enfermedad médica o viaje reciente. Y cinco, una respuesta farmacológica inesperada, como un viraje o una respuesta paradójica a un antidepresivo.

Tres cifras para dimensionarlo. Según Reinhardt y Cohen, cerca del 60 por ciento de los mayores con una psicosis nueva tiene una psicosis secundaria: a delirium, enfermedad médica, fármacos o demencia. Y en nuestra Unidad, según datos locales no publicados que un docente presentó de memoria, alrededor de un 14 por ciento tendría patología psiquiátrica pura, frente a un 40 a 50 por ciento con patología psiquiátrica junto con enfermedad neurodegenerativa. La comorbilidad es la regla: casi siempre leemos la psicopatología sobre un cerebro que también puede estar enfermando.

Un caso del policlínico. Una mujer de unos 80 años, sin antecedentes psiquiátricos, con crisis de angustia típicas y angustia anticipatoria. Al dirigir la anamnesis apareció un viaje reciente prolongado y un Doppler venoso previo. El docente la derivó a urgencia contra la resistencia de la familia; el dímero D estaba muy elevado y el angioTAC orientó a un probable tromboembolismo pulmonar. Se hospitalizó y no volvió a tener crisis. El sesgo que evitó se llama eclipse diagnóstico: atribuir un síntoma físico a una enfermedad psiquiátrica. Un cuadro de novo a esa edad es orgánico hasta que se demuestre lo contrario.

¿Qué estudiamos antes de rotular un primer episodio tardío? Examen físico y neurológico y cognición. Laboratorio: sodio, calcio, TSH, vitamina B12, glucosa, función renal y hepática, y sedimento de orina si hay delirium. Revisión de fármacos, porque los anticolinérgicos, los dopaminérgicos, los corticoides y los opioides generan síntomas psiquiátricos de novo. Audición y visión, neuroimagen, y EEG si hay fluctuación. Y una trampa de la docencia: una B12 normal no descarta un déficit funcional; si queda duda, se pide ácido metilmalónico. Recién después de esto el diagnóstico psiquiátrico gana su lugar, y lo escribimos como revisable.

Primera pausa. Un hombre de 86 años con maculopatía e hipoacusia dice que su esposa no es su esposa y ve niños en el living; hace dos días está somnoliento, no dice los meses al revés, y usa oxibutinina. ¿Qué hacen primero? La respuesta es la c. La atención alterada de dos días es delirium hasta demostrar lo contrario: se busca infección, retención y fármacos, y la oxibutinina es anticolinérgica. La a es peligrosa: el Capgras, creer que un familiar fue reemplazado por un impostor, con alucinaciones visuales orienta a sinucleinopatía, y en Lewy un antipsicótico típico puede producir una reacción grave. La b rotula sin estudio. Y la d mide un basal en pleno delirium.

Segundo bloque: la entrevista. Vamos del paciente al informante, de la discordancia como dato al ingreso de la Unidad, y cerramos con el sesgo de anclaje.

Esta es la estructura de la entrevista. Primero el paciente, idealmente solo, con preguntas abiertas y pidiendo ejemplos; escuchar primero a la persona conserva su voz para los objetivos, el malestar y las decisiones, e incluir al cuidador no significa sustituirlo. Después el informante, por separado, con episodios observables, cifras, hitos y listas cerradas. Y luego el contraste: la discordancia entre ambos no es un problema de la entrevista, es un dato. Puede ser anosognosia, es decir, no tener conciencia del propio déficit, puede haber un núcleo de realidad detrás de una idea que parecía delirante, el examen mental puede contradecir el relato, o los familiares pueden describir cosas distintas.

En concreto. Al paciente: le voy a preguntar primero a él y después aporta usted. Si responde vaguedades, sin ningún ejemplo, eso ya es un dato de anosognosia; y qué comió hoy discrimina mejor que se le olvidan las cosas. Al informante le pedimos ejemplos y cifras, aunque sean al ojo: cuántas ollas se le han quemado, comparando antes y después. La pregunta funcional decisiva es usted lo dejaría solo una semana. En las clases grabadas se insiste: citar a alguien que viva con el paciente, porque el hijo que lo ve una vez al mes no va a saber nada, y el cónyuge sano suple y enmascara las fallas. Los antecedentes familiares van en lista cerrada: alcohol, suicidio, depresión, demencia, esquizofrenia, bipolaridad.

¿Cómo se resuelve la discordancia? Con conductas concretas. Una paciente refería que le habían puesto cámaras; la hija aclaró que, tras un robo, se habló de cámaras en el exterior: antes de llamar delirio a una idea, buscamos su núcleo de realidad. Otra se describía acelerada, pero se veía enlentecida y con marcha lenta: era sedación farmacológica sobre una fase expansiva. Cuando el cónyuge y la hija describían cosas distintas, el docente pidió conductas comparables con la basal: horas de sueño, actividad nocturna, cuántas lavadas al día. Y recuerden: el aplanado de toda la vida no es patológico; lo patológico es el cambio.

Así ordena la Unidad la primera consulta. Con quién vive y en qué vivienda: qué piso, si hay ascensor y dónde está el dormitorio, por las caídas. Escolaridad y ocupación. Los fármacos, uno por uno, cotejados con la receta y con el familiar. Sueño, apetito, caídas, continencia y audición. Después, un tamizaje breve que se anuncia así: voy a hacer unas preguntas para ver cómo está su memoria; si no me puede contestar, no hay ningún problema. Orientación, fecha de nacimiento y edad, que deben calzar, el presidente actual y el anterior, y restas de 3 desde 20, en un formato parecido al de Pfeiffer. Luego el ánimo, con preguntas de sí o no sobre las dos últimas semanas. Si algo sale alterado, TC y neuropsicología antes de emitir el informe.

Ahora el otro instrumento: nuestro razonamiento. La derivación llega con descartar Alzheimer y toda la entrevista se organiza para confirmarlo: eso es anclaje. En la revisión de Saposnik, el exceso de confianza y el anclaje se asociaron a inexactitud diagnóstica en 36,5 a 77 por ciento de los escenarios, con estudios de baja calidad. Y en 919 autopsias, el diagnóstico clínico de Alzheimer tuvo una especificidad, es decir, la proporción de personas sin Alzheimer bien clasificadas, de solo 44 a 71 por ciento. El antídoto, según Croskerry, es la metacognición: reconstruir el primer cambio verificable y escribir una alternativa explícita. Y prudencia: con una sola entrevista es difícil ser tan temerario.

Tercer bloque: el examen mental. Vamos de su orden fijo a la atención, que es la compuerta, y al delirium superpuesto a una demencia.

El examen mental se hace siempre en el mismo orden, y en cada dominio se anota el fenómeno, no normal o anormal. Aspecto: el error es no consignar un parkinsonismo. Atención: meses al revés, dígitos; el error clásico es pasar a la memoria sin evaluarla. Ánimo y afecto: el ánimo lo relata la persona, el afecto lo observamos; no inferimos tristeza desde la hipomimia, la cara inexpresiva, de un parkinsoniano. Pensamiento: circunstancial, que llega a la meta por un rodeo, no es disgregado, que es cuando las ideas pierden su conexión entre sí; y siempre preguntamos por suicidio. Sensopercepción: modalidad, insight y sentidos. Y juicio: conciencia de enfermedad no equivale a capacidad, que se evalúa por decisión: comprender, apreciar, razonar y expresar una elección.

Antes de seguir, las definiciones operativas de los cinco cuadros que el examen tiene que separar. El delirium es una alteración aguda y fluctuante de la atención; se diagnostica con el CAM o el 4AT y se confirma cuando mejora al tratar la causa. La apatía es la pérdida de motivación sin sufrimiento; sin tristeza ni anhedonia no es depresión. El síndrome de Charles Bonnet son alucinaciones visuales con déficit visual, cognición conservada e insight; si se pierde el insight, se estudia Lewy o delirium. El Capgras es reconocer el rostro sin sentirlo familiar, y orienta a sinucleinopatía sin probarla. Y el deterioro conductual leve es una conducta nueva después de los 50, por seis meses o más, sin otra causa. Ninguno se confirma con un puntaje: lo hacen la atención, el informante y el curso.

La atención es la compuerta. Si falla, la primera hipótesis es el delirium y el resto del examen no es interpretable; por eso un puntaje cognitivo obtenido durante un delirium no es basal. Ojo con el subtipo hipoactivo: en MIND-USA, de 566 pacientes críticos con delirium, el 89 por ciento fue hipoactivo; una persona más tranquila y somnolienta puede estar en delirium, y la confundimos con depresión. Para tamizar en sala, urgencia o larga estadía, NICE recomienda el 4AT: toma menos de dos minutos, 4 o más sugiere delirium, y en un metaanálisis de 17 estudios tuvo sensibilidad y especificidad combinadas de 0,88. En UCI, CAM-ICU o ICDSC.

En la persona con demencia hay que leer dos capas: la basal, de meses o años, y la aguda, de horas o días. El delirium superpuesto a demencia tuvo una prevalencia de 22 a 89 por ciento y no es inocuo: en una cohorte de rehabilitación de 2642 personas se asoció a dependencia para la marcha con un odds ratio, una razón de chances, de 15,5. La pregunta que ordena al cuidador es qué era nuevo ayer respecto del mes anterior. Y no diagnosticamos progresión de la demencia con una prueba hecha durante la inatención: tratamos el precipitante y reevaluamos cuando el episodio ceda.

Segunda pausa, con una pregunta de la prueba de becados de la Unidad. ¿Cuál no corresponde al CAM? La prueba no trae clave; la respuesta propuesta es la b, desarrollo insidioso y progresivo, que describe una demencia, no un delirium. El algoritmo del CAM exige uno, inicio agudo y curso fluctuante, más dos, inatención, y además tres, pensamiento desorganizado, o cuatro, alteración del nivel de conciencia. La fórmula para recordar es uno más dos más tres o cuatro. Sin inatención no hay delirium.

Cuarto bloque: cómo se ve la psicopatología en el mayor. Vamos de la sensopercepción y el Capgras a la patoplastia y a los síntomas que cambian con la edad.

La sensopercepción exige palabras precisas. La ilusión es la distorsión de un estímulo real: ve una persona en el abrigo colgado. La alucinación es una percepción sin objeto, vivida como real: ve niños en el living y les habla. Y el síndrome de Charles Bonnet son alucinaciones visuales en una persona con déficit visual, cognición conservada y conciencia de su irrealidad. La conducta es explicar, porque alivia, optimizar la visión y revisar fármacos, sin antipsicótico de entrada. En la Unidad, la docente lo decide con una pregunta: ¿esas alucinaciones la angustian? Si sale del episodio al reorientarla, no requiere fármaco. Pero si aparece deterioro cognitivo o se pierde el insight, deja de ser Bonnet y hay que estudiar Lewy o delirium.

Dos hábitos. El primero: preguntar por todas las modalidades, incluidas las táctiles. En el policlínico se pregunta si ve sombras, niños, insectos, si ha visto a una persona en la pieza, si escucha un niño llorar. Ante un paciente con maculopatía que decía tener pulgas en la cama, el docente precisó si las veía o las sentía. El segundo: corregir los sentidos. En el metaanálisis de Linszen, la hipoacusia se asocia a síntomas psicóticos con odds ratio de 2,23 y a delirium con 2,67. Un audífono y unos lentes son parte del tratamiento de la psicosis tardía. Y en la Unidad se advierte que la familia confunde no escucha con no recuerda: corregir la audición antes de interpretar la memoria.

El falso reconocimiento tiene un mecanismo claro. Una vía temporal reconoce el rostro y una límbica le agrega la familiaridad afectiva. Si se desconectan, la persona reconoce la cara sin sentirla suya y concluye que su esposa es una impostora: el Capgras. Orienta a sinucleinopatía, Lewy o demencia de Parkinson, pero también ocurre en delirium y déficit visual, así que no prueba la etiología. En una revisión de 26 estudios de Capgras en demencia, tras intervención farmacológica, el 28 por ciento resolvió, el 28 mejoró y el 7 empeoró. Y distingan la confabulación, que rellena lagunas de memoria sin intención: no es psicosis y no responde a antipsicóticos.

Una distinción que el docente usa todo el tiempo. La patogenia es lo que causa el cuadro; la patoplastia es cómo se expresa según la personalidad, la biografía y la cultura. Una persona ordenada con un delirio de ruina empieza a cortar los interruptores. Los pacientes se descompensan a la forma de su patología, y una neurodegeneración puede debutar como la exacerbación de un TOC o de los rasgos de base. Lo mismo con la fe: en el policlínico, una creencia ferviente se volvió sospechosa solo al aparecer convicción absoluta con una trama, y se comparó con su basal. Y a la familia: no hay medicamentos que cambien la forma de ser.

Con la edad cambia cómo se ven los síntomas. La apatía: la persona dice estoy bien, no sufre, pasa en cama; no es depresión, y un ISRS no la mejora y puede empeorarla. En la Unidad se enseña que la depresión del mayor no llora: se ve irritable, aislada, no se emociona cuando viene su hijo regalón, y ante esa sospecha se sube el ISRS, con sodio previo. La revisión de Lanctôt muestra que la apatía sola no responde al ISRS; por eso en la lámina dejé que, antes de subirlo, se busque ánimo triste, anhedonia o desesperanza. La psicosis puede ser calladita, así que se pregunta dirigido. El nihilismo de se me murió el corazón, el Cotard, es un delirio deliroide, que se deriva comprensiblemente del ánimo, y orienta a depresión psicótica. Un cambio de personalidad nuevo, después de los 50 años, es bandera neurodegenerativa. El afecto pseudobulbar afecta a cerca del 16 por ciento en Alzheimer o Parkinson. Y la catatonía, un síndrome motor con inmovilidad, mutismo o negativismo, es médica hasta demostrar lo contrario. La pregunta transversal al informante: ¿siempre ha sido así?

Quinto bloque: el riesgo suicida. Vamos de la escalera de preguntas a la decisión, que se toma por la seguridad de hoy y no por un estrato de riesgo.

El riesgo suicida se pregunta en toda evaluación, no solo cuando el paciente viene deprimido. La técnica del docente es una escalera: cómo ve su futuro en este momento; cómo están las ganas de vivir; si responde más o menos, ha pensado en morir; y ha pensado en cómo sería. Ese escalón abre la puerta. Preguntar no induce ideación. El docente recomienda ordenar después con la escala Columbia: si no hay ideación, no se pasa al plan ni al intento; pero no recoge factores de riesgo. Buscamos los núcleos cognitivos: desesperanza y sensación de ser una carga. La intención pesa más que la letalidad objetiva, y una conducta previa extraña puede haber sido un ensayo.

La conducta no la decide un puntaje. NICE NG225 desaconseja usar escalas o estratos de riesgo para predecir el suicidio o decidir el alta: las escalas solo ordenan preguntas. En los trastornos de personalidad no hay que sobrerreaccionar, pero sí reevaluar: en la autopsia psicológica de Harwood, la depresión y la acentuación de rasgos se asociaron al suicidio en mayores. En la depresión psicótica hay riesgo aunque no haya planificación, y en la manía o el estado mixto también se pregunta activamente. En la Unidad, coherente con ese principio, la pregunta que decide es si esta persona puede estar segura hoy donde va a dormir.

Tercera pausa. Una mujer de 79 años en control dice ojalá no despertara, y la GDS de 15 ítems salió bajo el corte. ¿Qué hacen? La respuesta es la b: seguir la escalera, preguntar por las ganas de vivir, si ha pensado en morir, cómo, si tiene acceso a medios y si ha hecho preparativos, y formular la seguridad de hoy. La a confunde un cribado con una entrevista: un puntaje no sustituye la entrevista ni la evaluación de seguridad. La c hospitaliza sin evaluar: la ideación sin intención, con apoyo y acuerdo de seguridad, se maneja con plan de seguridad, restricción de medios y seguimiento con fecha. Y la d es justo lo que NICE desaconseja.

Sexto bloque: los instrumentos y el cierre. Vamos de los límites de cada escala al registro en la ficha y a cuándo hospitalizar.

Antes de la tabla de instrumentos, el principio. Una escala aplicada en el cráter del delirium no mide nada. Las escalas autoaplicadas, como la GDS y el PHQ-9, pierden confiabilidad al avanzar la demencia; ahí se usa la Cornell, con el cuidador. NICE pide no descartar demencia solo porque un test breve salió normal, ni diagnosticarla por un puntaje bajo. Un puntaje no sustituye la entrevista ni la evaluación de seguridad. Y cada vez que apliquemos un instrumento registramos la versión, el idioma, la escolaridad, la audición y la visión, porque cambian el resultado.

Ahora sí, los instrumentos. La GDS de 15 ítems, con corte de 5, tiene sensibilidad de 89 y especificidad de 77 por ciento: 1 de cada 4 personas sin depresión sale positiva. El ítem 9 del PHQ-9 pregunta por ideas de muerte: si es positivo abre la escalera de suicidio, no la reemplaza. El cuestionario de Goldberg está en el protocolo de la Unidad, pero sin corte ni fuente: por verificar, así que no proyecto un corte; un positivo solo pide entrevista. El NPI-Q tamiza 12 síntomas con su gravedad y el estrés del cuidador; sus cortes locales no tienen fuente, y por eso no están en la lámina; depende de lo que informa el cuidador. Y para delirium, el CAM, uno más dos más tres o cuatro, y el 4AT, con 4 o más. Ninguno diagnostica.

La Unidad tiene un formulario de variables, el del estudio de rendimiento físico, que sirve como checklist mínimo de la anamnesis psicogeriátrica. Antecedentes psiquiátricos por diagnóstico, hospitalizaciones psiquiátricas, intentos suicidas, psicofármacos por grupo, preguntando por qué se suspendió cada uno, y consumo en el último mes. Y los instrumentos del protocolo: PHQ-9 con su ítem 9, Goldberg, Yesavage de 15 y de 5, MBI-C, NPI-Q, Cornell y la escala de satisfacción con la vida. Úsenlo al cerrar, para no olvidar nada, no como guion. Los puntos de corte que trae la carpeta no tienen fuente: por verificar.

Cómo se escribe en la ficha. Tres reglas de la docencia local, coherentes con NICE, aunque la guía no las dice así: fuente, literalidad y certeza. Fuente de cada dato: paciente, cuidador, ficha o inferencia, separando lo observado de lo inferido. Literalidad: paciente delirante, sin describir, es el error típico del becado; mejor, refiere que le pusieron cámaras, la hija aclara que son cámaras exteriores tras un robo, y la convicción. En vez de tiene mala memoria, cuántas palabras aprendió, en cuántos intentos, cuántas evocó y con qué claves. Si solo revisamos los fármacos psiquiátricos, escribimos psicofármacos que usa actualmente, para que quede explícito que el resto no se revisó. Y en vez de dependiente, qué hacía antes y qué necesita ahora. No registramos un diagnóstico como Alzheimer sin evaluación objetiva que lo respalde.

¿Cuándo hospitalizar? La pregunta es si puede estar seguro hoy. Ante intención con plan, medios, preparativos o un intento reciente, la práctica docente es no dejarlo solo y pedir evaluación psiquiátrica urgente; NICE pide un entorno seguro y retirar los medios. La depresión psicótica o las ideas nihilistas, aun sin plan, requieren evaluación prioritaria, porque el juicio de realidad está comprometido. Si está inatento o delirante, se trata la causa en un entorno seguro. En la docencia se enseñó esperar a reevaluarlo lúcido; NICE pide no postergar la evaluación psicosocial y completarla cuanto antes, y eso es lo que dejé en la lámina. En la Unidad, la solicitud se justifica como ajuste con efecto adverso y por los problemas médicos, con PCR previa. También se hospitalizan síntomas conductuales de la demencia que no ceden a medidas no farmacológicas o ponen en riesgo a terceros, y la sobrecarga familiar cuenta, porque permite un control real de los fármacos.

Cuatro mensajes para llevarse. Uno: un síntoma psiquiátrico nuevo en el mayor es orgánico hasta demostrar lo contrario; cerca del 60 por ciento de las psicosis tardías son secundarias. Dos: paciente primero e informante por separado; la discordancia es un dato, y se pregunta siempre si siempre ha sido así. Tres: la atención es la compuerta; un puntaje obtenido en delirium no es basal, y tamizamos con el 4AT o el CAM. Y cuatro: en toda evaluación preguntamos por suicidio en escalera, y ningún puntaje decide el alta ni la hospitalización.

Volvamos a la señora de 78 años. ¿Era un Alzheimer con ansiedad? Todavía no lo sabemos, y eso es lo correcto. Seis semanas, atención fluctuante, una caída y un sedante nuevo: el curso no es el de una demencia degenerativa, así que priorizamos delirium o causa médica y farmacológica. Las palpitaciones de novo obligan a revisar pulso, ritmo, glicemia y viajes antes de hablar de pánico. Contra el anclaje, escribimos la alternativa: sedación y caída con posible complicación, preguntando por golpe en la cabeza y anticoagulantes. Retiramos el hipnótico en forma gradual y postergamos la batería hasta reevaluarla lúcida. Y le decimos: primero tenemos que quitar lo que nubla la atención.

Muchas gracias. Si tienen preguntas, las vemos ahora. Las guías de acercamiento clínico y de examen neuropsiquiátrico, con las tablas completas de la entrevista, el examen mental, los instrumentos y las referencias, quedan disponibles para quien las quiera revisar.

Estas son las referencias de la clase, numeradas en el orden en que aparecen. Todas están en las guías de estudio de la rotación, que incluyen además las que no alcanzaron a entrar en estas láminas.

Respaldo con los cortes de la carpeta de la Unidad, todos por verificar. La Yesavage de 15 con 0 a 5 normal no coincide exactamente con el corte de 5 de Pocklington. La GDS de 5 y el Goldberg no traen fuente, el PHQ-9 no trae corte, y los del NPI-Q parecen locales. Antes de enseñarlos como validados, hay que encontrar la validación de origen.

Glosario de respaldo con los conceptos de la clase, definidos en una línea.

Segunda parte del glosario: los términos de psicopatología descriptiva que usa la clase.

Respaldo con el precio de los fármacos que se nombran en la clase; todos son genéricos de bajo costo.

Respaldo con la pauta del 4AT: cuatro ítems, menos de dos minutos, y cuatro o más sugiere delirium.

Respaldo con el algoritmo del CAM: uno más dos más tres o cuatro.

Respaldo con la pauta de la escala de depresión geriátrica de quince ítems y su versión de cinco. La hoja de la Unidad usa el ítem 10 original, sobre la memoria; la versión española validada lo reemplaza por otro, así que anoten cuál usaron.

Respaldo con la pauta del PHQ-9: nueve ítems de 0 a 3, y el ítem 9 abre la pregunta por suicidio.

Respaldo con la pauta del Pfeiffer: diez preguntas, contando errores.

Respaldo con la estructura del NPI-Q: doce dominios, gravedad y estrés del cuidador.

Respaldo con la estructura de la escala de Columbia: cinco niveles de ideación, intensidad y conducta.